Hace unos años, si una persona llegaba a mi consulta diciendo que se sentía abrumada por las luces fluorescentes del supermercado, que necesitaba retirarse a un lugar tranquilo después de una conversación intensa o que lloraba con la música y las películas como si le fuera la vida en ello, lo más probable es que hubiera recibido diagnósticos como ansiedad generalizada, trastorno de evitación o, en los casos más extremos, algún rasgo de personalidad límite. Sin embargo, hoy sabemos que una parte importante de esa experiencia no responde a un trastorno, sino a un rasgo de personalidad con base biológica, llamada Alta Sensibilidad o Sensibilidad de Procesamiento Sensorial. Y precisamente por eso, porque el campo de la salud mental está empezando a reconocer la diferencia entre un trastorno y un temperamento, la llegada del DSM-6 nos plantea preguntas fascinantes y necesarias.
Empecemos por definir de qué hablamos cuando decimos persona altamente sensible. No es una moda de internet ni una etiqueta que sirva para justificar cualquier malestar. La psicóloga Elaine Aron acuñó el término en los años noventa después de décadas de investigación, y hoy contamos con estudios de neuroimagen que muestran que las personas altamente sensibles (PAS) tienen un sistema nervioso que procesa los estímulos de manera más profunda. Esto significa que captan sutilezas que otros pasan por alto, que reflexionan con mayor detalle sobre sus experiencias y que se sobreestimulan con más facilidad. No es que sean débiles o exageradas, es su cerebro, que, literalmente, trabaja más. Se estima que alrededor del quince al treinta por ciento de la población nace con este rasgo, y curiosamente se distribuye por igual en hombres y mujeres, aunque por razones culturales muchos hombres aprenden a ocultarlo.
Ahora, si la alta sensibilidad es un rasgo normal y no un trastorno, ¿Por qué hablamos de ella en relación con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)? Porque la práctica clínica nos muestra constantemente que las PAS tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud mental cuando su entorno no se adapta a sus necesidades. Es decir, la alta sensibilidad en sí misma no es patológica, pero puede convertirse en un factor de vulnerabilidad. Un niño/a altamente sensible (NAS) que crece en un hogar ruidoso, caótico o emocionalmente invalidante puede desarrollar ansiedad, depresión o trastornos de la conducta alimentaria. Un adulto altamente sensible que trabaja en una oficina abierta con ruido constante y plazos imposibles puede terminar con un cuadro de burnout o un trastorno de adaptación. Y aquí es donde el diagnóstico diferencial se vuelve crucial, porque si confundimos el rasgo con la enfermedad, corremos el riesgo de patologizar una forma de ser en lugar de tratar el verdadero problema, basado en la falta de ajuste entre la persona y su entorno.
El DSM-5, que es la versión que todavía usamos hoy, no incluye la Alta Sensibilidad como categoría diagnóstica, y me parece que hace bien. No necesitamos un trastorno por Alta Sensibilidad. Lo que sí necesitamos es que los criterios diagnósticos nos permitan distinguir cuándo el sufrimiento de una persona altamente sensible proviene de un trastorno mental comórbido y cuándo proviene simplemente de vivir en un mundo que no está diseñado para ella. Por desgracia, el DSM-5 sigue siendo un manual muy categórico; o cumples con cinco de nueve criterios y tienes el trastorno, o no los cumples y no tienes nada. Ese enfoque binario deja fuera muchos matices. Una persona puede no cumplir los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada, pero vivir con un nivel de activación tan alto que su calidad de vida sea pésima. Y eso, clínicamente, no puede ignorarse.
Por eso la noticia de que el DSM-6 está en camino, y que, apuesta por un modelo más dimensional, me parece esperanzadora, especialmente para las PAS. ¿Qué significa un modelo dimensional? Significa que, además de preguntarnos si una persona tiene o no tiene un síntoma, vamos a evaluar en qué grado lo tiene, con qué frecuencia y cómo afecta a su funcionamiento diario. Para una PAS, esto es un cambio radical. Porque su sensibilidad no es algo que esté presente o ausente, está presente siempre, pero en diferentes intensidades según el contexto. Un modelo dimensional permite capturar esa variabilidad. Podríamos decir, por ejemplo, que un paciente presenta un nivel alto de sensibilidad al ruido y un nivel moderado de sensibilidad emocional, y que esto solo interfiere en su vida cuando acumula más de dos estímulos estresantes al día. Ese nivel de detalle nos ayuda a diseñar intervenciones mucho más precisas que una simple etiqueta diagnóstica.
Otro de los cambios que se esperan en el DSM-6 es un énfasis mucho mayor en la funcionalidad. Los borradores y las discusiones entre los equipos de trabajo indican que el nuevo manual no solo preguntará por los síntomas, sino por cómo esos síntomas limitan a la persona en sus roles cotidianos, tales como, trabajar, estudiar, relacionarse, cuidar de sí misma. Para una persona altamente sensible, esto es clave. Muchas PAS no tienen síntomas en el sentido clínico clásico, pero sí tienen limitaciones funcionales. Por ejemplo, pueden rendir excelentemente en su trabajo, pero al llegar a casa quedan tan agotadas que no pueden cuidar de sus hijos ni tener una conversación con su pareja. Ese agotamiento no es un síntoma de depresión necesariamente, sino una consecuencia directa de la sobreestimulación. El DSM-6, si sigue la línea que muchos expertos defienden, nos dará herramientas para registrar ese tipo de funcionamiento alterado sin tener que forzar un diagnóstico de trastorno que no se ajusta del todo.
Y luego está la cuestión de los biomarcadores. Aunque todavía es un objetivo a largo plazo, el DSM-6 pretende avanzar hacia una integración de datos biológicos objetivos. En el caso de la Alta Sensibilidad, ya tenemos estudios que muestran una mayor activación en las regiones cerebrales relacionadas con la conciencia interoceptiva y la empatía, como la ínsula y el sistema de neuronas espejo. También se han identificado variantes genéticas asociadas a una mayor reactividad al estrés y al entorno, como el gen de la serotonina 5-HTTLPR. Permítanme explicar esto con claridad porque es un punto que suele generar confusión. El gen 5-HTTLPR regula el transporte de la serotonina, un neurotransmisor clave en la regulación del estado de ánimo y la respuesta al estrés. Existe una variante de este gen, conocida como la versión corta o alelo s, que hace que la persona sea más sensible a las condiciones de su entorno. Esto significa que, ante experiencias positivas y entornos de apoyo, estas personas prosperan y muestran un bienestar incluso superior a la media, pero ante entornos adversos o estresantes, tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar problemas como ansiedad o depresión. Esa doble capacidad de reacción, hacia lo bueno y hacia lo malo, es justamente uno de los sustratos biológicos de la alta sensibilidad. Ahora bien, no voy a decir que vayamos a hacer análisis genéticos para diagnosticar la alta sensibilidad, porque no tiene sentido diagnosticar un rasgo que no es patológico. Pero sí es posible que, en el futuro, estos biomarcadores nos ayuden a diferenciar entre una persona que es simplemente sensible y otra que tiene un trastorno del espectro autista de grado uno o un trastorno por déficit de atención con hiperactividad. ¿Y por qué menciono específicamente estos dos diagnósticos? Porque en la práctica clínica son los que más se confunden con la Alta Sensibilidad. Una persona con autismo de grado uno puede tener una hipersensibilidad sensorial muy similar a la de una persona altamente sensible, pero además presenta dificultades en la comunicación social y patrones de intereses restringidos que no están presentes en la PAS. Del mismo modo, una persona con TDAH suele tener una sobrecarga sensorial y dificultades para filtrar estímulos, pero el origen de esa dificultad es atencional y está asociado a un patrón de desregulación que afecta a la memoria de trabajo y a la organización, algo que no ocurre en la Alta Sensibilidad cuando el entorno es adecuado. El solapamiento entre estos cuadros es real y, en la práctica clínica, a menudo causa confusiones, por eso contar con biomarcadores en el futuro no sería para etiquetar, sino para orientar mejor el diagnóstico diferencial y evitar que una persona reciba un tratamiento inadecuado.
Hablemos un momento de esos diagnósticos diferenciales, porque es uno de los aspectos que más preocupa a los profesionales jóvenes. Una persona altamente sensible puede parecerse mucho a una persona con autismo de grado uno, especialmente en lo que respecta a la sensibilidad sensorial y la necesidad de rutinas. Pero hay diferencias cruciales. La persona con autismo suele tener dificultades en la reciprocidad social y en la comprensión de las intenciones ajenas, mientras que la persona altamente sensible, por el contrario, suele tener una empatía muy afinada y una intuición social precisa, aunque se agote con ella. En cuanto al TDAH, también hay solapamiento, tanto el TDAH como la Alta Sensibilidad implican distracción y dificultad para filtrar estímulos. Pero la persona con TDAH suele tener un patrón de desregulación atencional que es constante y afecta a su capacidad para organizarse y completar tareas, mientras que la persona altamente sensible puede concentrarse profundamente cuando el entorno es adecuado. La diferencia no es solo de grado, sino de mecanismo. Por eso, un buen diagnóstico requiere tiempo, una buena anamnesis y, a menudo, el uso de instrumentos específicos como la Escala de Personas Altamente Sensibles que publicamos hace unos años, y que está validada en español, puede ser un excelente punto de partida para la conversación clínica.
En mi experiencia clínica, el gran error que observo una y otra vez es doble, o bien se patologiza la Alta Sensibilidad como si fuera un trastorno más, o bien se minimiza por completo y se ignora su influencia en el malestar del paciente. Es decir, hay profesionales que descartan por completo la Alta Sensibilidad y etiquetan a todos estos pacientes con trastornos de ansiedad o trastornos de la personalidad, cuando en realidad lo que necesitan es psicoeducación sobre su rasgo y ajustes ambientales. Por otro lado, hay un movimiento creciente, especialmente en redes sociales, que tiende a atribuir cualquier malestar a la Alta Sensibilidad y rechaza cualquier diagnóstico psiquiátrico, lo cual también es peligroso porque puede llevar a que una persona con una depresión mayor o un trastorno bipolar no reciba el tratamiento que necesita. El camino ideal consiste en evaluar ambas dimensiones, reconocer la Alta Sensibilidad como un rasgo presente desde la infancia, estable y con una base biológica, y al mismo tiempo estar atentos a los síntomas que indican un trastorno mental que requiere intervención específica. No es una cuestión de elegir una u otra perspectiva, sino de integrarlas.
Y aquí es donde el futuro DSM-6 puede ser de gran ayuda. Si realmente se consolida un enfoque dimensional, si se evalúa sistemáticamente la funcionalidad y si se abren espacios para incluir especificadores relacionados con la sensibilidad al entorno, entonces podremos hacer algo que ahora mismo es muy difícil, es decir, tratar a la persona en su totalidad, sin reducirla a una etiqueta ni ignorar sus particularidades. Podremos decir, por ejemplo, que un paciente tiene un trastorno depresivo mayor con un especificador de Alta Sensibilidad al rechazo, y eso nos orientará hacia un tipo de terapia diferente al que usaríamos con una persona depresiva que no tiene ese rasgo. Podremos investigar si ciertos fármacos funcionan mejor o peor en personas altamente sensibles, algo que hoy en día apenas se estudia. Y podremos, sobre todo, legitimar la experiencia de millones de personas que durante años se han sentido raras o rotas, cuando en realidad solo necesitaban un entorno que respetara su ritmo y su profundidad.
La Alta Sensibilidad no es un trastorno, y no debería tratarse como tal. Pero es un factor de vulnerabilidad y también una potencial fortaleza, y como psicólogos tenemos la obligación de entenderlo con rigor. El DSM-6, si se hace bien, nos dará las herramientas para hacerlo sin caer en el reduccionismo ni en la moda pasajera. Mientras llega, yo sigo haciendo lo de siempre, formarme, observar y adaptar las intervenciones a la personalidad. Porque al final, las personas altamente sensibles, precisamente por su sensibilidad, son las que más necesitan que ese encuentro sea cuidadoso, pausado y profundamente respetuoso. Eso no lo va a cambiar ningún DSM, pero ojalá el nuevo manual nos ayude a no perderlo de vista.
Dra. en Psicología por las Universidades de Sevilla y Valencia
