Fadini (Padova): “Tante le novità in arrivo, immunoterapia di nuova generazione, pancreas artificiale sempre più automatico, cellule staminali come prospettiva”
Il diabete di tipo 1 colpisce lo 0,3% della popolazione italiana. Non è quindi classificato come malattia rara, eppure è una delle forme più rare di diabete. Si stima che nel nostro Paese ci siano circa 200 mila persone con questa diagnosi, ma manca un registro nazionale, e questa assenza è già di per sé un problema. “Disporre di un registro sarebbe fondamentale per tracciare la storia della malattia dall'esordio in avanti, capire come evolve e pianificare interventi di salute pubblica” spiega Gian Paolo Fadini, Professore Ordinario di Endocrinologia e direttore della Diabetologia dell’Azienda Ospedaliera di Padova.
LO SCREENING IN ITALIA: UNA LEGGE UNICA AL MONDO
In questi anni l'Italia ha fatto un passo storico con la Legge 130, dedicata alla diabetologia pediatrica: è l'unica legge al mondo che approva e finanzia uno screening per il diabete di tipo 1 per l’età pediatrica. Le prime regioni pilota - tra cui Lombardia e Lazio - hanno già avviato il programma e stanno raccogliendo i risultati preliminari, seguendo nel tempo i bambini identificati per valutare la progressione della malattia. L'obiettivo è estendere lo screening a tutte le regioni italiane, con un ruolo centrale del pediatra di famiglia. In futuro idealmente non dovrebbero più esserci casi di diabete di tipo 1 che arrivano alla diagnosi in modo del tutto imprevisto.
LO SCENARIO EPIDEMIOLOGICO STA CAMBIANDO
La legge si applica solo all’età pediatrica, ma non significa che il diabete di tipo 1 insorga solo da giovanissimi, anzi. “Per anni il diabete di tipo 1 è stato considerato una malattia dell'infanzia e dell'adolescenza, mentre oggi quella visione va rivista” spiega Fadini. “Si ritiene che la metà dei casi esordisca in età adulta - anche in persone sulla quarantina - e solo l'altra metà in età pediatrica. Il diabete di tipo 1 è in aumento in tutto il mondo e sia nell’età pediatrica che in quella adulta. La probabilità di svilupparlo si riduce con l'avanzare degli anni, ma non scende mai a zero: nemmeno a settant'anni”.
IL PANCREAS ARTIFICIALE: LA FONTIERA TECNOLOGICA GIÀ DISPONIBILE
Sul versante tecnologico, il trattamento più efficace oggi disponibile per il diabete di tipo 1 è il cosiddetto pancreas artificiale, spiega Fadini, ossia un sistema integrato di sensore per il monitoraggio della glicemia e microinfusore di insulina che la somministra in modo parzialmente automatico. “Le frontiere future puntano a rendere il sistema sempre più automatico, riducendo al minimo il contributo del paziente, che oggi deve comunque comunicare all'applicazione, ad esempio, quando e cosa sta per mangiare”. Un'altra direzione di ricerca è l'aggiunta del glucagone all'insulina: la sola insulina, infatti, non è sufficiente a ripristinare l'intero funzionamento ormonale della regolazione della glicemia.
Un'ultima novità in arrivo riguarda i sensori: oltre alla glicemia, sarà presto possibile misurare anche i chetoni, i prodotti di scarto che si formano quando la glicemia non è ben regolata. Questa possibilità è concretamente vicina all'integrazione all'interno del sistema del pancreas artificiale.
“Nonostante il pancreas artificiale sia lo strumento più efficace, l'accesso a questi sistemi in Italia è disomogeneo tra le regioni, anche perché non tutti i pazienti possono trarne beneficio, dipende dalle caratteristiche della malattia”. Chi non ha accesso al pancreas artificiale continua a seguire il trattamento tradizionale: almeno quattro iniezioni di insulina al giorno e il monitoraggio manuale della glicemia. Il pancreas artificiale tuttavia, rispetto a questo approccio, garantisce un controllo migliore dei valori glicemici e previene l'ipoglicemia, che è una delle complicanze più temute della malattia.
LE NUOVE IMMUNOTERAPIE: DECENNI DI TENTATIVI, ORA QUALCOSA SI MUOVE
I tentativi di rallentare il diabete di tipo 1 attraverso l'immunoterapia hanno una storia lunga decenni. “I vecchi farmaci immunosoppressori hanno mostrato risultati significativi in termini di efficacia, ma con un profilo di tollerabilità inaccettabile”, prosegue Fadini. “Richiedevano una terapia immunosoppressiva protratta, con effetti collaterali che rischiavano di fare più danni della malattia stessa. Per questo motivo non sono mai entrati nell'uso clinico”.
Più recentemente è emersa una nuova classe di farmaci con un profilo molto diverso: vengono somministrati una sola volta, in uno stadio precoce della malattia, e riescono a rallentarne lo sviluppo. Il capostipite è il teplizumab, autorizzato negli Stati Uniti nel 2022 e utilizzato in Europa per scopo compassionevole, cioè disponibile per i pazienti che ne hanno indicazione in attesa dell'autorizzazione ufficiale.
LA RICERCA SUI NUOVI FARMACI: UN SETTORE IN FERMENTO
“L'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) non ritiene i dati disponibili su teplizumab ancora conclusivi e sufficientemente solidi”, spiega l’esperto. “I risultati degli studi mostrano che il farmaco ritarda il passaggio dallo stadio 2 alla diagnosi vera e propria di diabete - e quindi all'avvio della terapia con insulina - di circa 20-24 mesi. Un ritardo statisticamente significativo, ma che, proiettato sull'aspettativa di vita al momento dell'esordio del diabete di tipo 1, potrebbe apparire limitato”. Non si sa inoltre ancora chi saranno i pazienti che risponderanno più a lungo, e il follow-up degli studi non è ancora sufficientemente esteso. Per questo l'EMA attende ulteriori dati.
Sebbene teplizumab sia l'unico farmaco approvato e in commercio, la ricerca in questo settore è in piena fioritura: sono in sviluppo farmaci che intercettano diversi stadi della malattia. Alcuni agiscono sullo stadio preclinico, altri sullo stadio 3 precoce, cioè su pazienti appena diagnosticati in cui non tutte le cellule beta del pancreas sono ancora state distrutte.
I TRAPIANTI: UNA REALTÀ GIÀ PRESENTE, MA SELETTIVA
“Sul fronte della medicina rigenerativa, il trapianto di pancreas o di isole pancreatiche è già una realtà da molti anni, anche in Italia - prosegue Fadini - anche se il rapporto rischio-beneficio va valutato con estrema attenzione, perché richiede una terapia antirigetto permanente. Per questo motivo si propone principalmente a pazienti con diabete molto avanzato e complicato, generalmente intorno ai 40-50 anni.”
L'evoluzione più promettente in questa direzione sono le isole immunoprotette: cellule che producono insulina racchiuse in strutture che le rendono invisibili al sistema immunitario, eliminando così la necessità dell'antirigetto. Le esperienze passate in questo campo non hanno però dato risultati significativi.
CELLULE STAMINALI: IL POTENZIALE E I COSTI
Un altro filone della medicina rigenerativa promettente ma complesso è quello che punta a rigenerare le cellule che producono insulina utilizzando le cellule staminali. “Le esperienze di ricerca sull'uomo sono ancora limitate ma mostrano un potenziale di efficacia anche senza terapia antirigetto”, spiega l’esperto. Si lavora qui con diversi tipi di staminali: quelle embrionali, il cui utilizzo pone tuttavia diversi problemi bioetici, e quelle pluripotenti, generate a partire dalle cellule del paziente stesso. “La ricerca pubblica ha chiarito i meccanismi e condotto esperimenti sugli animali - conclude Fadini - ma tradurre questi risultati sull'essere umano richiede investimenti molto elevati rispetto ad altri tipi di trial clinici, basti pensare ai costi assicurativi e alle spese per produrre i prodotti cellulari e per i controlli di qualità necessari.”
