Dal riposizionamento dei farmaci all'intelligenza artificiale, dalla transizione pediatrico-adulto alla sfida della multidisciplinarietà: ne hanno parlato il dr. Nicola Vitturi (Padova) e il dr. Giacomo Marchi (Verona)
Tre appuntamenti, tre città, tre tagli diversi. Il gruppo di lavoro sull'adulto della SIMMESN (Società Italiana per lo studio delle Malattie Metaboliche Ereditarie e Screening Neonatale) insieme a MetabERN (Rete Europea di Riferimento per le malattie metaboliche ereditarie), ha portato a Mestre la sua terza tappa di un percorso che ha già fatto tappa a Udine e Firenze. Ne abbiamo parlato con il dottor Nicola Vitturi, dell'Unità Operativa Complessa "Malattie del Metabolismo" dell'Azienda Ospedale Università di Padova, e con il dottor Giacomo Marchi, dell’Unità Operativa Complessa “Medicina d’Urgenza” dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona.
UN PERCORSO IN TRE TAPPE
Udine 2022, Firenze 2024, Mestre 2026: tre incontri, tre identità ben distinte. “Il primo incontro di Udine”, ricorda il dottor Vitturi, “ha avuto un carattere sperimentale: è stata la prima volta che, nell'ambito della SIMMESN, metabolisti dell'adulto e pediatri si confrontavano in modo strutturato”. Il successo fu tale che le conclusioni di quell'appuntamento vennero pubblicate come la Carta di Udine, un documento che fissava priorità e azioni concrete per dare valore alla medicina metabolica dell'adulto. Come precisa il dottor Marchi, non si è trattato di un confronto scientifico in senso stretto: “è stata una presa di coscienza comune tra SIMMESN e MetabERN della necessità di lavorare con un gruppo specifico di medici dell'adulto sulle malattie metaboliche”, sostenuta fin dall'inizio da entrambe le realtà.
Il secondo incontro, a Firenze, ha avuto un taglio più educativo. “Sono stati coinvolti i giovani, gli specializzandi, chi si affacciava per la prima volta a sentire parlare di malattie metaboliche”, spiega Vitturi. “È stato dato più spazio alla parte di quadri clinici e classificazione delle malattie”. Il terzo è stato organizzato in Veneto dove esiste una tradizione metabolica con più attori che se ne occupano e con un diverso taglio: mostrare che chi si occupa di medicina metabolica dell'adulto ha degli interessi originali sul piano scientifico, non soltanto nella gestione clinica quotidiana. “Forse – sottolinea Vitturi – quello che ha caratterizzato questa terza tappa è stato l’obiettivo di far vedere come anche chi si occupa di medicina dell'adulto può avere un interesse scientifico diverso e un occhio rivolto verso il futuro”.
LA MEDICINA METABOLICA DELL'ADULTO: UN CAMPO ANCORA GIOVANE
Il filo rosso dei tre incontri è la consapevolezza che questo campo sia ancora relativamente giovane. La ragione è storica: grazie ai progressi terapeutici degli ultimi decenni, il numero di pazienti con malattie metaboliche ereditarie che sopravvivono fino all'età adulta è cresciuto in modo esponenziale, e la questione non è più soltanto quella della transizione pediatrico-adulto come passaggio anagrafico. Si tratta di costruire una medicina dell'adulto con caratteristiche proprie. “Chi ha un'estrazione internistica – sottolinea Vitturi – ha una visione probabilmente diversa sulle complicanze a lungo termine, su alcune peculiarità legate all'invecchiamento del paziente metabolico”. Il danno vascolare e la malattia aterosclerotica, ad esempio, sono condizioni tipiche dell'invecchiamento con cui l'internista convive quotidianamente nella propria pratica clinica.
È in questa prospettiva che si inserisce il tema del repurposing, il riposizionamento di farmaci già in uso per patologie più comuni. Non si tratta di una novità assoluta: “nella storia della medicina metabolica – osserva Vitturi – è una pratica consolidata. Un esempio è quello del diazossido, nato come antipertensivo e oggi farmaco per gli iperinsulinismi congeniti”. La spinta a cercare queste opportunità, per il dottor Vitturi, dovrebbe partire dai metabolisti stessi: “siamo noi gli esperti di come nasce una malattia, di come evolve, di quali sono le sue caratteristiche fisiopatologiche, – sottolinea il clinico – e quindi sapendo questo possiamo andare a ricercare i farmaci che vadano a impattare su quella fisiopatologia”.
“Il repurposing – aggiunge Marchi – consente di avere farmaci a disposizione in tempi più brevi e con minor costo rispetto allo sviluppo di un farmaco ex novo”, ma si scontra con lo scarso interesse delle aziende farmaceutiche a investire su patologie a bassa prevalenza. “I riposizionamenti riusciti nel campo delle malattie metaboliche – spiega – sono stati possibili grazie a una forte spinta da parte di MetabERN, di associazioni di clinici e di associazioni di pazienti”.
INTELLIGENZA ARTIFICIALE, DISPOSITIVI INDOSSABILI E QUALITÀ DI VITA
Una sessione del congresso veneto è stata dedicata alle nuove tecnologie digitali applicate alla diagnosi e al monitoraggio. “Esistono già – racconta Marchi riportando l’intervento fatto dal prof. Maurizio Scarpa – lavori in cui algoritmi di IA si sono dimostrati superiori rispetto a medici esperti nell'identificare correttamente il sospetto di malattia rara. La prospettiva più concreta è quella di ridurre il ritardo diagnostico, problema cronico in questo ambito”.
“I pazienti – sottolinea Marchi – attualmente girano decine di medici prima di ricevere una diagnosi di questo tipo, quando la ricevono. Per costruire strumenti affidabili, MetabERN sta promuovendo diverse iniziative, tra cui ad esempio un registro unificato delle malattie metaboliche ereditarie (UIMD), alimentato da clinici esperti, i cui dati potrebbero essere usati per addestrare i sistemi di intelligenza artificiale”.
Sul fronte dei dispositivi indossabili, Marchi illustra una proposta di applicazione degli smartwatch al monitoraggio del rischio aritmico nei pazienti con patologie metaboliche a coinvolgimento cardiaco. “In letteratura – spiega – ci sono già evidenze in altre patologie non metaboliche in cui questi dispositivi consentono di fare diagnosi di fibrillazione atriale, già validati da importanti società scientifiche internazionali. Potrebbero aiutare tantissimo il monitoraggio e la gestione del rischio aritmologico dei pazienti con malattia di Fabry, o di altri con patologie metaboliche che coinvolgono il cuore”.
Strettamente connesso al tema del monitoraggio è quello dei PROMs - Patient Reported Outcome Measures, ovvero le misure riferite direttamente dal paziente sul proprio stato di salute, la cui integrazione negli studi clinici è ormai considerata irrinunciabile. “Finalmente si tiene in considerazione – osserva Marchi – quella che è la qualità di vita del paziente, quali sono gli end point che interessano anche al paziente e non solo al medico. È da sottolineare che i dispositivi digitali possono favorire la raccolta di PROM negli studi clinici, oltre a poter misurare oggettivamente diversi parametri ad esempio motori”.
“Purtroppo, nel mondo delle malattie rare – sottolinea Vitturi – mancano spesso strumenti validati ad hoc per le singole patologie. Infatti, spesso noi clinici siamo costretti a mutuarli da altre realtà che ci assomigliano ma che non sono esattamente le stesse”. I dati presentati a Mestre sull'impiego del monitoraggio glicemico in continuo, ad esempio, si sono avvalsi di questionari elaborati per il diabete di tipo 1, patologia che condivide alcuni aspetti con le malattie metaboliche congenite del metabolismo glucidico, ma che non è la stessa cosa.
MULTIDISCIPLINARIETÀ: UNA SFIDA QUOTIDIANA
Oltre cento specialisti al congresso di Mestre, con un profilo volutamente eterogeneo: non solo internisti e pediatri, ma neurologi, cardiologi, nefrologi, genetisti, e ancora dietisti, psicologi, infermieri. “Fa piacere aver ricreato in un congresso quello che cerchiamo di fare tutti i giorni nei nostri gruppi multidisciplinari”, sottolinea Marchi.
“Chi prende in carico il paziente, come si coordina con gli altri specialisti, se la gestione è integrata o limitata alla singola prestazione: tutto cambia da centro a centro, e talvolta da malattia a malattia all'interno dello stesso centro” spiega Vitturi. “L'internista – prosegue – è chi vede il paziente nella sua globalità, che può fare una presa in carico globale del paziente”. Costruire questa cultura condivisa, tra professionisti diversi e attraverso occasioni come quella di Mestre, è precisamente l'obiettivo del percorso avviato con la Carta di Udine.
