En la práctica dental, es crucial saber cómo manejar a pacientes que toman anticoagulantes orales para garantizar que los procedimientos que se realicen sean seguros. Ya sea por patologías cardiovasculares u otros trastornos relacionados con el riesgo tromboembólico, los anticoagulantes orales resultan fundamentales en el tratamiento de pacientes, pero su uso presenta desafíos en cirugía dental debido al riesgo de hemorragias.
- 1 ¿Qué son y para qué se usan los anticoagulantes orales?
- 2 Prevalencia de pacientes anticoagulados
- 3 Fisiología de la coagulación sanguínea
- 4 Tipos de anticoagulantes orales
- 5 Qué es el INR y cuáles son los valores óptimos para los tratamientos en la clínica dental
- 6 Protocolos para la atención de los pacientes anticoagulados
- 7 Recomendaciones postquirúrgicas
¿Qué son y para qué se usan los anticoagulantes orales?
Los anticoagulantes orales son fármacos que se administran por vía oral y que interfieren en el proceso de coagulación sanguínea, razón por la que se utilizan en pacientes con afecciones como fibrilación auricular (FA), trombosis venosa profunda (TVP) o embolias pulmonares (EP), entre otras.
Estos actúan sobre distintas fases, evitando la formación excesiva de fibrina y, por tanto, la creación de coágulos peligrosos que podrían obstruir vasos sanguíneos y causar daños en órganos vitales como el corazón, los pulmones o el cerebro.
Prevalencia de pacientes anticoagulados
El uso de anticoagulantes orales ha aumentado en los últimos años, sumando entre el 10% y el 15% de los adultos, muchos de ellos siendo pacientes mayores de 65 años. La prevalencia continúa aumentando debido a la mayor esperanza de vida y a que hay más enfermedades diagnosticadas para las que se requieren estos medicamentos, por lo que un porcentaje alto de pacientes que requieren atención dental también están anticoagulados.
Fisiología de la coagulación sanguínea
La coagulación sanguínea es un proceso que lleva a cabo nuestro cuerpo para prevenir la pérdida excesiva de sangre después de una lesión o una herida. Involucra distintos eventos bioquímicos que acaban formando un coágulo de fibrina para sellar los vasos sanguíneos dañados. Esto se puede dividir en dos fases:
Hemostasis primaria
Primera fase de la coagulación en la que se produce la vasoconstricción, el estrechamiento de los vasos sanguíneos en la zona de la lesión. Las plaquetas se agrupan en la zona para formar un tapón temporal que detenga el sangrado.
Hemostasis secundaria
Una serie de proteínas plasmáticas numeradas del I al XIII, llamadas factores de coagulación, se activan para formar la fibrina, la cual se entrelaza y crea una malla que estabiliza el coágulo y lo hace más duradero para detener el sangrado.
Este proceso de dos fases se conoce como la cascada de coagulación, ya que los factores se activan de manera secuencial, uno tras otro. Los anticoagulantes orales afectan principalmente a la segunda fase.
Tipos de anticoagulantes orales
Existen dos tipos principales de anticoagulantes orales utilizados en la práctica clínica dental:
- Antagonistas de la vitamina K (AVK)
- Anticoagulantes orales directos (ACOD).
Antagonistas de la vitamina K
La warfarina y el acenocumarol llevan usándose muchos años. Los AVK inhiben la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X, que son dependientes de la vitamina K. Sin embargo, requieren un seguimiento constante de los valores de la coagulación mediante pruebas de laboratorio como el INR (en inglés: International Normalized Ratio; o índice internacional normalizado) para asegurar que los niveles están dentro del rango seguro.
Anticoagulantes orales directos
Como rivaroxabán, apixabán y dabigatrán. Estos son medicamentos más nuevos que afectan directamente a la trombina (dabigatrán) o al factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). Son más predecibles, tienen un inicio de acción más rápido y requieren menos supervisión. Además, presentan menos interacciones con alimentos y otros medicamentos, siendo más fáciles de usar en pacientes mayores y polimedicados, aunque deben usarse con mucho cuidado en casos de insuficiencia renal.
Qué es el INR y cuáles son los valores óptimos para los tratamientos en la clínica dental
El INR (International Normalized Ratio) es una medida estandarizada que se usa para evaluar la coagulación sanguínea en pacientes que reciben anticoagulantes orales, especialmente los antagonistas de la vitamina K. Compara el tiempo de protrombina (TP) del paciente con un valor de referencia normal para ajustar la dosis de anticoagulante y mantener un equilibrio entre evitar coágulos y prevenir sangrados excesivos.
- INR normal (1,0) es el valor en personas sin tratamiento anticoagulante.
- INR terapéutico (2,0 – 3,0) es un rango habitual en pacientes con fibrilación auricular, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Suele ser seguro para la mayoría de los procedimientos dentales.
- INR 3,5 – 4,0 necesita mayor precaución en procedimientos invasivos, pudiendo requerir ajustes en la medicación o medidas adicionales para controlar el sangrado.
- INR > 4,0 indica un riesgo elevado de hemorragia, por lo que las cirugías deben posponerse hasta que el INR esté en un rango seguro.
Protocolos para la atención de los pacientes anticoagulados
Cuando un paciente toma anticoagulantes, aumenta el riesgo de sangrado durante una cirugía dental. Como dentistas, se deben seguir protocolos para evitar que suceda, empezando por una valoración preoperatoria en la que se mide el INR entre 24 y 72 horas antes de la cirugía para ver en qué rango se encuentra. De ser menor o igual a 3,5, no habría que hacer cambios en la medicación, mientras que un INR superior podría requerir ajustes.
Durante la cirugía, se usan técnicas que minimicen el daño en los tejidos, aplicando anestesia local con vasoconstrictor para reducir el sangrado. Es aconsejable optar por suturas reabsorbibles para no tener que retirarlas y minimizar la manipulación de los tejidos después de la intervención.
En pacientes tratados con AVK, sobre todo cuando el INR es superior a 3,5, se puede proceder con una terapia puente, sustituyendo los anticoagulantes por heparina de bajo peso molecular (HBPM). En pacientes con ACOD, la interrupción temporal del anticoagulante suele depender del tipo de cirugía. Para procedimientos menores, generalmente no hace falta suspenderlo, mientras que, en cirugías invasivas, podrían suspenderse 1 o 2 dosis antes, según el riesgo de sangrado.
Recomendaciones postquirúrgicas
Tras la cirugía, se pueden utilizar agentes hemostáticos locales, aplicando presión en la zona con gasas con ácido tranexámico, para ayudar a frenar el sangrado. El paciente debe seguir una dieta blanda y fría para no irritar la herida, así como se recomiendan analgésicos como paracetamol o diclofenaco. Lo importante es evitar aspirinas o AINEs.
Hay que educar al paciente para que sepa identificar signos de alarma, como hematomas, sangrado continuo o dificultad para respirar. En estos casos, se debe consultar a un médico lo antes posible. También se recomienda una higiene bucal cuidadosa y, en algunos casos, antibióticos para prevenir infecciones. En procedimientos menores, como extracciones simples, el paciente puede volver a tomar su anticoagulante pocas horas después.
Antes de manejar un paciente anticoagulado, desde la clínica dental se debe analizar al detalle el estado de salud del paciente y planificar el procedimiento de acuerdo con ello para reducir riesgos, en especial con los pacientes de edad avanzada. Siguiendo los pasos establecidos en los protocolos, se puede ofrecer un tratamiento dental seguro.
