La especialista en Digestivo de Valdecilla, María Moris, aborda la actualidad del abordaje de las patologías pancreatobiliares
La Dra. María Moris Felgueroso se licenció en Medicina en la Universidad de Oviedo, su ciudad natal. Hizo la residencia en Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona y, al acabar, vivió durante tres años en el extranjero, dos de ellos en EEUU, donde
trabajó en la Clínica Mayo de Jacksonville como research fellow. Tras este periodo obtuvo el doctorado en Medicina en la Universidad Autónoma de Barcelona, y posteriormente estuvo un año Canadá, donde se graduó en la Universidad de Toronto de un advanced clinical fellowship en endoscopia terapéutica avanzada. En el 2017 regresó a España y «gracias al Dr. Javier Crespo, entonces jefe de servicio de Digestivo, empecé a trabajar en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla», según destaca.
Su labor asistencial se centra en la endoscopia terapéutica biliopancreática y la consulta monográfica de esta misma patología. Además, forma parte de la Junta Directiva de la Asociación Española de Pancreatología (AESPANC); es la representante de la Sociedad Española de Patología Digestiva en la Meeting of Members de la Sociedad Europea de Digestivo y también es miembro de la comisión de Relaciones Internacionales de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva.
En esta entrevista para el Colegio de Médicos, esta joven especialista analiza las patologías pancreaotobiliares más usuales en la actualidad.
-La semana que viene se celebra el Día Mundial del Cáncer de Páncreas pero a este órgano también le afectan otras patologías ¿cuáles son las patologías pancreatobiliares más frecuentes?
Lamentablemente, debido a su alta mortalidad, el cáncer de páncreas es quizás la patología más conocida por el público general en esta área. Pero afortunadamente, es un cáncer con una incidencia relativamente baja y, en consecuencia, una entidad también infrecuente respecto al resto de enfermedades pancreatobiliares.
Si nos centramos únicamente en el páncreas, debemos hablar de las lesiones quísticas pancreáticas, algunas de las cuales tienen potencial de malignizar y por tanto requieren un seguimiento dirigido. La pancreatitis crónica, una enfermedad benigna pero incurable en la actualidad, que conlleva una pérdida de la función pancreática a largo plazo, así como mayor riesgo de complicaciones benignas y malignas como el
adenocarcinoma pancreático. También mencionar la pancreatitis aguda, en la que el ingreso hospitalario es solo el inicio de un manejo posteriormente ambulatorio donde monitorizamos los déficits funcionales derivados de una pérdida de parénquima pancreático, y/o tratamos las potenciales complicaciones secundarias al periodo de inflamación aguda.
Por otro lado, en Cantabria particularmente, debe mencionarse la pancreatitis hereditaria, pese a no ser una de las patologías más frecuentes. Debido a la orografía característica de la comunidad, con áreas pobremente comunicadas, históricamente ha habido una mayor endogamia entre familias de dichas áreas. Esta situación ha facilitado la expresión de mutaciones específicas que predisponen al desarrollo de
pancreatitis crónica o incrementan el riesgo de patología maligna, y que en otras zonas de España son significativamente menos frecuentes, por no decir casi inexistentes.
-Y ¿han aumentado en los últimos años?
En el caso de las lesiones quísticas pancreáticas, existe un claro ascenso en su incidencia, pero este incremento no es del todo real. En los años recientes, la mayor disponibilidad y uso de pruebas de imagen de alta resolución, como el TAC, la resonancia magnética, o la ecoendoscopia, ha generado un significativo aumento de su diagnóstico.
El escenario más habitual es un paciente que, por motivos ajenos al páncreas, se realiza una de estas tres pruebas y acaba teniendo un diagnóstico incidental de una de estas lesiones. Se trata de una situación compleja porque algunos de estos quistes, particularmente los de origen mucinoso, sí pueden derivar en un adenocarcinoma pancreático, pero la gran mayoría serán lesiones de carácter indolente. Como en la
actualidad no tenemos herramientas diagnósticas para discernir con seguridad qué tipo de quiste estamos manejando, especialmente en los de menor tamaño y características benignas, su diagnóstico conlleva una importante carga emocional para el paciente y el inicio de una serie de pruebas diagnósticas seriadas que sobrecarga al sistema e incrementa el gasto sanitario. Sin embargo, hasta que no desarrollemos
pruebas diagnósticas que nos permitan clasificar con eficacia el tipo de quiste, los algoritmos de las guías clínicas actuales nos indican realizar este seguimiento.
-¿Están relacionadas estas patologías directamente con hábitos de vida poco saludables, como el consumo de alcohol y tabaco, por ejemplo?
En el caso de la pancreatitis aguda y la crónica, no existe la menor duda que los hábitos tóxicos son agentes directamente causales.
En la pancreatitis aguda el consumo de alcohol es la segunda causa etiológica, únicamente precedida por la etiología biliar obstructiva por barro o coledocolitiasis, mayormente.
La pancreatitis crónica es una enfermedad compleja multifactorial. Tanto el alcohol como el tabaco son factores de riesgo independientes que, en caso de combinarse, además potencian su efecto nocivo pancreático. En ambos casos, para desarrollar la enfermedad influye tanto la cantidad diaria como el tiempo de exposición a los tóxicos a lo largo de la vida. Es importante reseñar que en pacientes con predisposición a
desarrollar una pancreatitis crónica, como los portadores de las mutaciones que comentábamos antes, la exposición a estos tóxicos es incluso más dañina que en la población general debido a su predisposición genética.
Recientemente se ha comenzado a hablar del “páncreas graso” siguiendo la estela de la patología metabólica hepática. Pese a que aún estamos tratando de entender esta enfermedad y sus consecuencias, todo parece indicar que una vida sedentaria, la obesidad y una dieta no saludable, puedan ser factores de riesgo para desarrollar esta patología.
-Con respecto al abordaje de las patologías pancreatobiliares ¿han cambiado mucho los tratamientos en los últimos años?
Indudablemente. Aquí debemos hablar del otro aspecto del manejo de la patología pancreatobiliar. Hasta ahora estábamos refiriéndonos al abordaje clínico, pero la otra cara de la moneda igualmente importante que la primera, es el abordaje intervencionista o endoscópico.
Del mismo modo que en el resto de especialidades, el intervencionismo en nuestra área tiende a dirigirse a un abordaje mínimamente invasivo. En este escenario, la endoscopia terapéutica pancreatobiliar ha despegado en la última década llegando a sustituir procedimientos que previamente requerían un quirófano y una cirugía mayor.
Este avance tan disruptivo se debe al desarrollo de la ecoendoscopia, inicialmente diagnóstica y posteriormente terapéutica. Procedimientos como quistogastrostomías, quistoduodenostomías o necrosectomías endoscópicas son ahora intervenciones rutinarias para resolver las complicaciones tras una pancreatitis aguda. En la misma línea, el rendez-vous pancreático, la pancreaticogastrostomía, la pancreatoscopia con litotricia o la enteroanastomosis derivativa, entre otros, son intervenciones más novedosas que permiten paliar las complicaciones de las pancreatitis crónicas.
Por último, también hay tratamientos aún en fase experimental, como la ablación por radiofrecuencia o con sustancias químicas de lesiones quísticas pancreáticas. El desarrollo de esta rama intervencionista de la endoscopia no significa que la cirugía vaya a quedar obsoleta, ni nada semejante. La cirugía sigue siendo el gold standard de muchas de estas enfermedades. Pero su irrupción ha permitido mejorar la
supervivencia, disminuir la comorbilidad y optimizar la calidad de vida de muchos pacientes en escenarios específicos.
-¿En qué medida es importante el diagnóstico precoz para conseguir buenos resultados?
Si hablamos de diagnóstico precoz, creo que inmediatamente todos pensamos en lesiones preneoplásicas y en el cribado de cáncer o del adenocarcinoma pancreático para ser más exactos.
Ya había mencionado que, pese a la alta mortalidad, el cáncer de páncreas es relativamente infrecuente con un riesgo de padecerlo en torno a 1.7% en el individuo promedio. Al ser una entidad relativamente rara, incluso si usáramos una prueba para el cribado con una sensibilidad y una especificidad excelentes, al aplicarlo en la población general tendríamos un número inaceptable de falsos positivos. Sin embargo, sí se recomienda vigilancia a los pacientes de alto riesgo. Este grupo incluye síndromes específicos como Peutz-Jeghers, Lynch o cáncer de ovario y mama hereditarios, entre otros, o lo que se denomina “cáncer de páncreas familiar” que se define como dos familiares afectos y que al menos uno de ellos sea de primer grado respecto al paciente. Creo importante subrayar que la presencia de un único antecedente familiar de cáncer de páncreas, aunque sea de primer grado o joven, no incrementa el riesgo de forma significativa como para justificar un cribado. En los pacientes de alto riesgo sí que debemos implementar estrategias diagnósticas, resonancia magnética y ecoendoscopia principalmente, para tratar de diagnosticar lesiones en estadios lo más precoces posibles.
-Para terminar, Valdecilla es un hospital de referencia en muchas especialidades ¿también es líder en el tratamiento de las patologías pancreatobiliares?
Creo que el título de “líder” no nos lo podemos colgar aún. A nivel nacional eso le correspondería al Hospital de Santiago de Compostela y al de Alicante con los Dres. Domínguez y De Madaria al frente, respectivamente. Para ser líderes no solo hay que ser excelentes en la vertiente asistencial, sino también en la vertiente investigadora, y aunque participamos en los principales estudios colaborativos nacionales, todavía no
somos el centro que los dirige.
Lo que sí puedo afirmar con rotundidad es que asistencialmente estamos a la cabeza nacional. No solo disponemos de dos consultas monográficas específicamente diseñadas para el abordaje de estas patologías, que llevamos tanto la Dra. Claudia Sánchez como yo, sino que a nivel intervencionista el servicio de endoscopias de nuestro hospital ofrece todos los tratamientos descritos hoy en día tanto a nivel
nacional como internacional. Esto último es posible gracias al empuje del Dr. Álvaro Terán, quien fue el promotor inicial de este desarrollo tan acusado, y posteriormente incorporándome también al equipo de endoscopia avanzada. Por último, he de reseñar algo que creo es meritorio, ya que esta tendencia innovadora y todos estos procedimientos de alta complejidad, los estamos consiguiendo llevar a cabo con
mucho esfuerzo en unas instalaciones claramente precarias, en espera desde hace más de 10 años de una nueva unidad de endoscopia que permita seguir expandiendo la cartera de servicios y, en consecuencia, mantener la excelencia asistencial en el abordaje de la patología pancreatobiliar.
