Dott. Gabriele Simontacchi (Firenze): “Applicata precocemente e in maniera ripetuta, l’irradiazione cutanea totale produce buoni risultati, migliorando la qualità di vita dei pazienti”
Nell’ultimo ventennio lo scenario della radioterapia oncologica si è evoluto, grazie all’arrivo di apparecchiature con cui si è compiuto un balzo tecnologico in avanti: innovative tecniche di precisione stanno consentendo di modulare le terapie sulla conformazione anatomica del paziente e sulle caratteristiche dei tumori, i trattamenti con radioterapia stereotassica incrementano l’ablazione delle lesioni con effetti collaterali contenuti e, infine, a rendere le cure sempre più mirate è la combinazione della radioterapia di precisione con i trattamenti farmacologici e gli algoritmi di intelligenza artificiale. A trarre particolare vantaggio dalla terapia radiante è il linfoma cutaneo a cellule T (CTCL), una neoplasia rara con una presentazione sfumata, definita da caratteristiche cliniche sovrapponibili a quelle di altre patologie dermatologiche più comuni. La conseguenza è un ritardo nella formulazione della diagnosi definitiva.
UNA PATOLOGIA TUMORALE CHE SI CONFONDE CON ALTRE DI NATURA BENIGNA
“Secondo gli studi scientifici più aggiornati, nel CTCL il tempo medio alla diagnosi si aggira intorno a 3 anni”, afferma il dottor Gabriele Simontacchi, della S.O.D.c. di Radioterapia del Dipartimento di Oncologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze. “Il linfoma cutaneo a cellule T si presenta con lesioni di modesta entità, simili a quelle di patologie dermatologiche benigne, fra le quali psoriasi o dermatite atopica. Inoltre, l’evoluzione lenta nel corso dei mesi (o addirittura degli anni) non suggerisce immediatamente una forma tumorale, ma rimanda a lesioni ben più diffuse nella popolazione, spesso curabili con trattamenti topici”. Tutto ciò concorre al ritardo diagnostico, a volte anche con difficoltà a livello anatomo-patologico. “Tale problematica riguarda soprattutto le forme di CTCL ad evoluzione più lenta e indolente, come la micosi fungoide”, prosegue Simontacchi. “Al contrario, forme tumorali che all’esordio presentano caratteristiche tali da far ipotizzare fin da subito una problematica oncologica sono più rapide da inquadrare”.
Attualmente, il trattamento del CTCL include un ampio ventaglio di opzioni, comprensivo di farmaci a somministrazione topica (dai corticosteroidi agli agenti chemioterapici locali) oppure sistemici, fra cui gli interferoni o gli anticorpi monoclonali come mogamulizumab, indicato per il trattamento della micosi fungoide e della sindrome di Sézary, due delle forme più note di linfoma cutaneo a cellule T. Accanto a queste opzioni, la radioterapia rappresenta una parte integrante dell’armamentario terapeutico per il CTCL. Si tratta infatti di una metodologia consolidata ed efficace, che può essere utilizzata sia in forma mirata, su singole lesioni, sia come trattamento più esteso, a seconda dell’evoluzione della malattia e del profilo del paziente.
LA RADIOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DEL LINFOMA CUTANEO A CELLULE T
Spesso la radioterapia viene considerata pericolosa perché le radiazioni sono comunemente associate al rischio di nuovi tumori, ma si tratta di una forma di disinformazione che può tradursi nella perdita di questa opportunità terapeutica. “Una tecnica di riferimento per la gestione delle forme diffuse di micosi fungoide e sindrome di Sézary è l’irradiazione totale della pelle (Total Skin Irradiation, TSI), che copre l’intera superficie corporea del paziente”, afferma Simontacchi. “È una tecnica che esige un imponente sforzo organizzativo e una solida collaborazione tra radioterapisti, fisici e personale tecnico, dal momento che prevede un approccio differente rispetto alla radioterapia classica”.
Di norma, infatti, il malato che accede al servizio di radioterapia si sottopone a sedute di pochi minuti, durante cui ad essere colpita è un’area specifica. La TSI, invece, irradia ogni parte del corpo. “La testata dell’acceleratore viene posizionata parallelamente al terreno e, a una certa distanza dalla sorgente, il fascio di radiazioni ha dimensioni tali da riuscire a irradiare l’intera superficie corporea”, puntualizza Simontacchi. “Il paziente è posizionato in piedi davanti al fascio di elettroni ed esposto completamente al trattamento; per avere una dose adeguata su tutta la circonferenza corporea si può collocare il paziente su una pedana rotante, oppure lo si può spostare in varie posizioni per irradiarlo a 360 gradi”. Nonostante questo, alcune zone - come la pianta dei piedi, il solco fra i glutei, la regione del perineo e i palmi delle mani - rimangono nascosti al fascio di elettroni, ma è possibile compensare con un’irradiazione a campi singoli, in modo da ottenere la massima omogeneità. “Abbiamo la possibilità di schermare alcune zone, fra cui gli occhi, le unghie di piedi e mani oppure il cuoio capelluto”, riprende il radioterapista fiorentino. “Così facendo si riduce il rischio di congiuntiviti e cataratte precoci, l’insorgenza di distrofie alle unghie o la caduta dei capelli, che, specie sui pazienti più giovani, può avere un impatto psicologico notevole. Tuttavia, schermando certe parti del corpo si rischia di trascurare alcune zone interessate dalla malattia”. Pertanto, la personalizzazione del trattamento radioterapico deve essere perseguita con la massima considerazione delle sedi di diffusone della malattia.
Una delle più note opinioni sulla radioterapia riguarda la compromissione della fertilità. “Nel caso del linfoma cutaneo a cellule T questo rischio è irrisorio”, chiarisce Simontacchi. “Infatti, l’R80, il parametro che sta ad indicare la percentuale di dose di radiazioni in grado di raggiungere le parti più profonde, si abbassa già a pochi millimetri dalla cute. Ciò significa che la radiazione non arriva in profondità, preservando gli organi nobili e facendo dell’irradiazione totale un’opzione di eccellenza nei casi in cui il tumore ha già coperto un’estesa superficie corporea o è disseminato a vari distretti dell’organismo”.
UNA RISORSA TERAPEUTICA NON ADEGUATAMENTE SFRUTTATA
Purtroppo, in Italia pochi centri praticano la tecnica della TSI: al di là della Radioterapia Oncologica di Firenze, sono attivi quelli di Genova, Torino, Brescia, Padova e Brindisi, con un netto sbilanciamento a favore degli ospedali del Nord-Italia che penalizza i malati del Centro e del Sud. Tale situazione è alimentata anche dalla scarsità di radioterapisti con un focus specifico sul linfoma cutaneo a cellule T. “Trattandosi di un tumore raro, la sua diffusione sul territorio è limitata”, precisa Simontacchi. “Per un’adeguata presa in carico dei pazienti serve disporre di personale specializzato ed è necessario creare un ponte tra dermatologi ed ematologi, magari attraverso un ambulatorio condiviso a cui inviare i casi sospetti, una volta esclusi quelli di dermatite atopica o psoriasi. Presso i centri di riferimento sul territorio, il radioterapista si inserisce nel contesto multidisciplinare in cui avviene la discussione del singolo caso di CTCL, in modo da orientare il paziente verso la terapia più adatta alle caratteristiche biologiche, alla tipologia e alla diffusione delle lesioni cutanee, oltre che al profilo del paziente stesso”.
Resta da risolvere il problema di come colmare il vuoto dato dalla scarsità di notizie e vincere la disinformazione che limita il ricorso alla radioterapia, quando i risultati clinici depongono invece a suo favore. “Nel caso del CTCL non esiste un algoritmo terapeutico stabilito e, a seconda dello stadio di malattia, il dermatologo o l’ematologo ricorrono alle soluzioni che meglio conoscono. Di solito il radioterapista non vede i pazienti all’inizio del cammino diagnostico-terapeutico ma subentra in una fase successiva, spesso al fallimento delle altre linee di trattamento, quando purtroppo la terapia radiante è vista come opzione tardiva. Fare una corretta divulgazione sull’approccio radioterapico, creando un ambulatorio condiviso con altri specialisti, è il primo passo per ricollocare opzioni preziose come la tecnica di irradiazione totale, a tutto vantaggio dei malati”.
UN NUOVO PARADIGMA DI CURA
Storicamente, la TSI veniva effettuata a dosi prestabilite per periodi di tempo prolungati (le sedute si ripetevano ogni giorno fino anche a otto-nove settimane di cura), con risultati considerevoli. L’entrata in servizio di una tecnica che prevede un’irradiazione a dosi più basse - pur conservando un ottimo risultato finale - è stata lentamente associata alla possibilità di ripetere più volte il trattamento nel corso della storia clinica del CTCL (che può durare anche anni): tutto ciò nell’ottica di innalzare la qualità di vita dei pazienti.
“All’irradiazione totale il paziente con CTCL dovrebbe essere avviato precocemente e in maniera ripetuta nel tempo”, afferma Simontacchi, alludendo agli esiti clinici del trattamento, migliori rispetto a molti farmaci, con un profilo di tossicità più accettabile e un risparmio economico per le casse del Servizio Sanitario. “Ciò equivale ad un cambio di paradigma. La TSI è in grado di indurre una remissione completa nel 30% dei pazienti, e in un’eguale percentuale può portare alla scomparsa di oltre il 90% delle lesioni. Anche sulle lesioni singole, ulcerate, è la forma di terapia nettamente più efficace. Infine, può essere associata al trapianto di midollo per ripulire la pelle dalle lesioni più gravi prima dell’intervento”.
Pertanto, la radioterapia oncologica si inserisce con la massima flessibilità nell’iter di cura del linfoma cutaneo a cellule T, potendo essere impiegata in momenti diversi del percorso clinico e in combinazione con altri approcci. “La radioterapia, come la chirurgia, è un trattamento di precisione”, conclude Simontacchi. “Nel caso del CTCL, tuttavia, può essere effettuata sia in chiave mirata che sistemica. È una risorsa che necessita della giusta collocazione in un percorso di cura della malattia; ma affinché tutto ciò vada oltre la teoria serve condividere le informazioni con le comunità degli ematologici e dei dermatologi, nell’intento di disegnare percorsi comuni e stabilire collaborazioni vantaggiose per i pazienti”.
L’intervista al dottor Gabriele Simontacchi è stata realizzata da OMaR grazie al contributo non condizionante di Kyowa Kirin.
