I modelli regionali dell’assistenza domiciliare integrata nella riforma del PNRR / Francesco Merenda

Assegnista di ricerca in diritto amministrativo, Università degli studi di Perugia

L’assistenza domiciliare integrata tra politiche sanitarie globali e Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza

Le cure per le persone anziane non autosufficienti sono diventate una questione di rilevanza mondiale, mettendo i governi di fronte a sfide che richiedono soluzioni adeguate nelle loro politiche di sanità pubblica. L’importanza di tali interventi è testimoniata dal loro riconoscimento come parte integrante di un approccio globale alla sostenibilità, tanto da prefigurare l’emersione di un nuovo e più specifico paradigma[1] che, tra l’altro, si collega sia all’approccio “One Health”[2] che all’Agenda Onu per lo sviluppo sostenibile del 2030[3].

Si è dunque diffusa una concezione secondo cui i poteri pubblici, attraverso la realizzazione di interventi volti alla promozione della sostenibilità dei sistemi sanitari, un maggiore investimento nelle diverse forme di assistenza a lungo termine (long term care[4]) e l’assunzione di una nuova ottica improntata alla cura della non autosufficienza presso il domicilio, garantirebbero una più ampia realizzazione del diritto alla salute conformemente agli obiettivi dello sviluppo sostenibile[5].

Alla luce di ciò, si evince un forte intento di implementare l’assistenza territoriale per fronteggiare le criticità e la precaria sostenibilità dell’assistenza sanitaria nei Paesi, nonché per soddisfare le sempre più pressanti esigenze legate all’invecchiamento della popolazione, fenomeno quest’ultimo destinato a intensificarsi significativamente nei prossimi decenni secondo le stime demografiche[6].

A livello sovranazionale, la Commissione europea ha sviluppato molteplici strategie per rafforzare la long-term care nei sistemi sanitari pubblici degli Stati membri. In particolare, l’assistenza domiciliare per le persone con bisogni di cure a lungo termine è delineata come uno dei 20 principi dello European Pillar of Social Rights Action Plan[7], un piano d’azione che si prefigge di rafforzare i diritti sociali sulla base di alcuni principi, tra i quali l’assistenza domiciliare rappresenta una componente fondamentale per le cure a lungo termine (principio 18).

Con la raccomandazione sull’assistenza a lungo termine, adottata nel 2022, il Consiglio dell’UE ha fornito una serie di indirizzi rivolti a tutte le parti coinvolte nell’attività di assistenza[8]. In questo documento, l’attenzione è focalizzata sui nodi problematici che affliggono questo settore, quali l’integrazione socio-sanitaria, la discontinuità delle cure nel passaggio dal ricovero ospedaliero alla dimissione, il gender gap nell’assistenza offerta dai caregiver, la prevalenza delle forme di assistenza informali, nonché i costi e la qualità del servizio. Inoltre, anche l’attuale Programma dell’Unione europea per la salute (EU4health)[9] traccia obiettivi sia generali che specifici, che sono da considerare tutti essenziali per gli investimenti nazionali nell’ambito dell’assistenza territoriale.

L’intervento europeo che però destina la più cospicua somma di finanziamenti e investimenti sull’assistenza sanitaria è il Next generation Eu[10], che affida l’attuazione delle riforme, tra cui quella sull’assistenza domiciliare, ai processi di riforma nazionali mediante l’adozione dei propri dispositivi per la ripresa e resilienza. Si tratta di un intervento di proporzioni notevoli e senza precedenti, che tuttavia indirizza in maniera significativa, già dalla fase preliminare, il contenuto e gli obiettivi delle missioni dei singoli piani nazionali. Una condizionalità europea, analoga a quella adottata all’indomani della crisi economico-finanziaria e del relativo impoverimento delle amministrazioni pubbliche della sanità[11], che, soprattutto a seguito delle drammatiche criticità emerse durante le attività di assistenza sanitaria nell’emergenza pandemica, rappresenta un’opportunità imprescindibile per rafforzare la capacità degli Stati e dell’intera Unione nella promozione della salute pubblica.

Nel contesto delle riforme in atto in Italia, che coinvolgono trasversalmente quasi ogni ambito del settore pubblico, l’assistenza domiciliare integrata (d’ora in poi ADI) si profila tra le più ardue e significative sfide, soprattutto in relazione all’attuazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (d’ora in avanti PNRR)[12]. In verità, l’ambito delle cure domiciliari è stato oggetto di vari interventi normativi e documenti di programmazione[13], come il decreto che ha aggiornato i livelli essenziali di assistenza (LEA) del 2017[14]. Ulteriore riferimento per le cure domiciliari è il D.M. n. 77/2022, che stabilisce i modelli e gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Il decreto del 2022, nello stabilire la definizione degli standard organizzativi, qualitativi e tecnologici dell’assistenza domiciliare integrata, ha sancito l’importanza di: «individuare standard assistenziali comuni e monitorare lo sviluppo quali-quantitativo delle Cure Domiciliari, come pure caratterizzare e misurare attraverso specifici indici le condizioni di fragilità dell’assistito», inoltre di definire un criterio omogeneo a livello nazionale.

La regolazione dell’ADI ha assunto un valore notevole sin dal suo principio, poiché ha determinato un inedito investimento della tutela della salute[15]all’interno di un quadro normativo che, facendo riferimento all’impianto della nostra Costituzione, valorizza e sostiene una forma di sussidiarietà verticale, in cui la cura delle persone ha origine dal proprio domicilio.

Il Piano italiano prevede sostanziali modifiche al modello organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale, al cui centro spicca un intervento di ridefinizione dell’assistenza territoriale.

L’esasperante processo di aziendalizzazione e la predominante logica economica che permea il sistema sanitario pubblico sono due delle principali ragioni del declino dell’assistenza territoriale e della conseguente necessità di rafforzamento[16].

Il PNRR ha assegnato ingenti risorse alla Missione 6 - Salute (M6), che si suddivide in due sotto-investimenti[17], la cui finalità comune consiste nel rafforzamento delle reti territoriali e nella riduzione della domanda di servizi ospedalieri, al fine di accrescere la prontezza delle strutture sanitarie nel rispondere a situazioni di emergenza e di indurre uno sfruttamento ottimale delle risorse disponibili.

Il disegno riformistico mira a colmare le differenze proprie dei sistemi sanitari regionali, pur nel rispetto delle loro specificità strutturali e organizzative, e anzi promuovendone il raccordo[18].

La riforma della sanità territoriale individua nel sub-investimento “Casa come primo luogo di cura” (M6C1 1.2) il sistema ADI, che rappresenta la “madre” di tutte le domiciliarità[19] di quei servizi territoriali che erogano prestazioni individuali.

Il raggiungimento di questo obiettivo è importante sia per la sua ambizione che a causa dei numerosi fattori problematici che presenta.

L’ADI mira a ridurre il carico sulle strutture ospedaliere e, al contempo, ad aumentare la presa in carico delle persone anziane del 10% entro il 2026 presso il loro domicilio. Misura che è soprattutto finalizzata a superare la frammentazione e disomogeneità dei servizi sanitari, nonché per realizzare sistemi territoriali completi e integrati con i servizi sociali. Tale misura rafforza dunque la funzione di setting privilegiato dell’assistenza territoriale, distinguendosi dalle altre forme di cure domiciliari (SAD e Cure Palliative Domiciliari), seppure detta distinzione debba essere superata sul piano organizzativo.

Gli interventi veri e propri si basano su una procedura preliminare che viene avviata con la richiesta all’ASL, precisamente presso il Punto unico di Accesso (PUA), da parte del medico di medicina generale o del responsabile del reparto ospedaliero all’atto delle dimissioni o dei servizi sociali o dei familiari del paziente. Da quel momento in poi, il principale riferimento per la persona che verrà assistita presso la propria casa è il Medico di Medicina Generale[20] o il pediatra di Libera Scelta. Questa configurazione non deve essere però interpretata come un sistema “medico-centrico”, ma piuttosto come una rete complessa di specialisti che collaborano in modo integrato per garantire il percorso di cura domiciliare.

Successivamente a questa fase, viene effettuata la valutazione multidimensionale (UVM) nel distretto sanitario di riferimento, che viene parametrata in virtù di diversi livelli di intensità (I, II e III livello)[21]. In merito a quest’ultimo aspetto, occorre precisare che il PNRR stabilisce l’implementazione di tali servizi, sebbene non li definisca esplicitamente come “tre livelli”. Difatti, il riferimento principale continua a rimanere l’art. 22, co. 3, del DPCM 12 gennaio 2017.

L’ultima fase del processo consiste nella definizione del programma, denominato Piano assistenziale individuale (PAI), contenente le specifiche cure da attivare e il corrispondente personale sociosanitario da coinvolgere.

Il risultato atteso dovrebbe avere come fondamento una personalizzazione adeguata del trattamento, eseguita con rapidità e precisione, indispensabile sia per la valutazione dei bisogni che per la presa in carico.

È stato inoltre predisposto un articolato sistema di raccolta dati per favorire il controllo e la verifica dello stato di avanzamento della riforma. L’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (d’ora in poi Agenas) è infatti deputata al monitoring annuale dell’incremento delle persone assistite di età superiore ai 65 anni. La suddetta attività si svolge mediante la verifica delle informazioni ottenute tramite gli indicatori del flusso informativo ministeriale SIAD (Sistema Informativo per l’Assistenza Domiciliare), a seguito della verifica della completezza dei dati condotta dalla competente Direzione generale del Ministero della salute.

L’intervento del 2021 intende dunque raggiungere obiettivi comuni per i sistemi sanitari regionali, ma lo fa attraverso il riconoscimento alle regioni di un’ampia autonomia organizzativa nella costruzione dei propri modelli di assistenza domiciliare integrata. In effetti, l’ADI-PNRR appare più rispettosa dell’autonomia regionale.

Qual è, dunque, l’idea di cura domiciliare della non autosufficienza e della popolazione anziana emergente dai paradigmi organizzativi regionali in fase di sviluppo?

I modelli regionali ADI tra uniformità e differenziazione: verso un paradigma unitario?

Le disuguaglianze che caratterizzano le regioni italiane sono emblematiche del più ampio senso di smarrimento della loro identità costituzionale[22], i cui tratti più marcati si scorgono proprio nell’ambito della politica sanitaria.

La riduzione delle disuguaglianze tra le diverse aree geografiche rappresenta una priorità cruciale per il PNRR, che si realizza mediante investimenti e interventi su tutto il territorio nazionale[23]. Sebbene la fase di implementazione sia al momento solo parziale, le politiche regionali ADI sembrano già prefigurare una segmentazione delle strategie organizzative adottate, nonché una variabilità nella loro capacità di rispondere ai bisogni di cura domiciliare delle persone anziane. Contemporaneamente, risultano evidenti numerosi fattori che consentono di comprendere sia lo stato di avanzamento delle suddette riforme che la loro effettiva penetrazione a livello regionale.

Prima di discutere di questo, però, è bene, seppur brevemente, richiamare il trait d’union tra regioni, Costituzione e assistenza domiciliare integrata nell’ottica del PNRR.

In considerazione delle riforme in corso, il ruolo delle Regioni non può e non deve limitarsi alla mera attuazione delle misure di tutela della salute, che si sostanzia principalmente nella potestà legislativa concorrente stabilita dalla Costituzione (art. 117.3 Cost.), dai LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e più volte ribadita dalla Corte costituzionale. Le regioni, infatti, avendo un’importante funzione di traino nel percorso di rinnovamento del PNRR, devono impegnarsi a garantire un effettivo potenziamento del sistema sanitario territoriale, così da promuovere e garantire l’uguaglianza sostanziale della propria popolazione mediante l’uso di mezzi, processi e risorse a loro disposizione.

Il piano esige dunque dalle regioni un vero cambio di passo per una concreta e completa attuazione dell’articolo 32 della Costituzione Italiana. Esse dovrebbero infatti mirare a garantire l’effettiva tutela costituzionale della salute pubblica, senza limitarsi ad una mera riallocazione delle risorse dell’ADI. Difatti, i nuovi modelli, a prescindere dalle caratteristiche di fondo, dovranno indirizzare le prestazioni sanitarie verso i bisogni delle persone[24], valutandone attentamente la qualità, l’efficacia e l’adeguatezza delle cure e non operare una mera verifica dell’incremento delle persone assistite rispetto alla baseline del 2019.

L’assistenza domiciliare integrata è dunque un importante banco di prova per la tenuta del sistema sanitario regionale.

Il necessario approccio di cura[25] nel trattamento dei bisogni della popolazione italiana si fonda pertanto sul doveroso impegno delle regioni nel definire e sviluppare modelli che sappiano rispondere in modo adeguato ai diritti e ai bisogni delle persone anziane e non autosufficienti, garantendo al contempo la qualità dell’assistenza a casa e l’integrazione efficace tra servizi sociali e sanitari.

La fragilità, fulcro delle cure domiciliari, rappresenta dunque un punto focale che, sebbene gestito a livello regionale e territoriale, contribuisce a una delle sfide più significative che la Repubblica deve affrontare attraverso una visione unitaria: il diritto di garantire le cure a coloro che maggiormente necessitano dell’intervento, orientato al principio di uguaglianza sostanziale (art. 3.2 Cost.) e al principio di solidarietà (art. 2 Cost.), indipendentemente dalle sfumature organizzative scelte. La salute delle persone non autosufficienti è equiparabile a quella delle altre categorie, godendo dunque della medesima tutela in merito al soddisfacimento del diritto fondamentale in oggetto[26].

Le Regioni sono i soggetti attuatori delle risorse riconducibili al sub-investimento M6 C1-1.2.1 (art. 1 del DM 23 gennaio 2023) e in materia ADI hanno una serie di responsabilità ben precise: devono definire gli incrementi annuali delle persone assistite del 10% degli over 65 entro il 2026; sono responsabili dei fondi dell’ADI-PNRR, assicurando che siano utilizzati in modo efficace e trasparente; devono valorizzare le esperienze locali esistenti, integrando i servizi ADI con le esigenze specifiche del territorio e con la componente sociale; devono supportare le famiglie nella cura delle persone anziane, fornendo informazioni, assistenza di vario tipo e la dovuta formazione.

Relativamente alla erogazione della prestazione, ogni singola Regione sceglie, nel rispetto della normativa sul sistema di autorizzazione e di accreditamento (d.lgs. n. 502/1992), se organizzare il servizio con proprie strutture o ricorrendo ai privati accreditati. Per giunta, ogni regione è obbligata a conformare il proprio sistema di accreditamento a quello stabilito dall’Intesa della Conferenza Stato-Regioni n. 151 del 2021[27], nonché quello di definire le tariffe del servizio[28] e di renderle trasparenti. Nonostante ciò, il Decreto-Legge 27 dicembre 2024, n. 202, comunemente denominato “Milleproroghe”, ha stabilito il rinvio dell’obbligo di adeguamento delle regioni agli standard nazionali, generando un cortocircuito normativo e fornendo un pretesto per il perdurante disallineamento rispetto a uno degli elementi cardine del sistema.

Nel prosieguo di questo studio, si cercherà di comprendere in che modo i recenti modelli regionali ADI riflettano la tensione tra “unità” e “frammentazione” esaminando il tema dell’integrazione sociosanitaria, l’uso dello strumento normativo e la programmazione politica regionale, nonché le modalità di erogazione del servizio, come ad esempio l’affidamento di tali funzioni a soggetti privati[29]. Si intende inoltre, sebbene in modo sintetico, focalizzare l’attenzione sul ruolo degli Enti del terzo settore nella realizzazione di tali servizi sanitari, data la natura emergente di questa categoria a livello regionale.

L’integrazione socio-sanitaria nei nuovi modelli ADI

L’integrazione, definita come condizione essenziale per la tutela della salute tout court[30], si pone altresì come una priorità ineludibile nell’ambito dell’ADI per una serie di motivi. Per intanto, i destinatari dell’erogazioni di queste prestazioni presentano spesso quadri clinici molto complessi, come nel caso delle patologie cronico degenerative, in cui la presenza di professionisti dei due ambiti diviene parimenti essenziale. Inoltre, l’integrazione favorisce una maggiore efficienza in termini di continuità assistenziale, che rappresenta un obiettivo centrale della riforma, nonché un requisito fondamentale per garantire il regolare sviluppo della sequenza di interventi previsti nella attività di cura.

Il framework legale di riferimento è rinvenibile sia nella normativa nazionale[31], a partire dal Capo IV del DPCM 12.01.2017, che a livello regionale[32], ma anche in normative specifiche, come quella sulla disabilità[33], che, seppur non direttamente imperniate su questo tema, individuano nell’integrazione una misura di prioritaria importanza. Da ultimo, il quadro è stato arricchito dal PNRR e dallo sviluppo congiunto delle missioni 5 e 6. In merito a quest’ultimo intervento, occorre tuttavia precisare che l’integrazione tra i due ambiti non è espressamente prevista nel PNRR, ma la si deduce grazie allo sviluppo congiunto di alcuni interventi che rientrano nelle due sfere di azione: vi sono due Missioni distinte, gestite da due Ministeri diversi[34].

Nel concreto, detta opera di integrazione si concretizza attraverso la sinergia tra le diverse figure professionali che collaborano e coordinano i loro interventi per garantire una presa in carico globale della persona assistita: da un lato le figure professionali sanitarie (Medico di medicina generale - MMG; il personale infermieristico; fisioterapista; operatori sanitari) dall’altro, i