Dott. Alessandro Gronchi (Milano): “In caso di noduli sospetti è fondamentale rivolgersi ai centri oncologici di riferimento, dove è possibile trovare specialisti che conoscono a fondo la malattia”
Lucrezia era una bella ragazza di appena trent’anni, sorridente, curiosa e caparbia nella volontà di tagliare tutti i traguardi della vita e realizzare i propri sogni. Si era laureata in Giurisprudenza e stava progettando il futuro insieme al fidanzato quando, all’improvviso, la sua vita è stata sconvolta da una diagnosi ineluttabile: sarcoma epitelioide.
Prima ancora di mettere a fuoco la natura della malattia che l’aveva colpita, la giovane ha dovuto affrontare un estenuante percorso di trattamento che, purtroppo, non è bastato: in poco più di un anno, Lucrezia se n’è andata e, in seguito, il padre Giuseppe ha raccolto alcuni pensieri della figlia in un libro, “Lucrezia, trent’anni e un pochino” (Edizioni Homo Sapiens, 2025), per ricordarla e per raccontare la testimonianza di vita della giovane nella sua lotta contro questo raro tumore.
SARCOMI: UN ETEROGENEO GRUPPO DI TUMORI RARI
Come dice il nome stesso, il sarcoma epitelioide fa parte dell’ampio e diversificato gruppo dei sarcomi, dove trovano spazio neoplasie del tessuto connettivo e dei muscoli. Generalmente, i sarcomi sono distinti in tre categorie: quelli dei tessuti molli, che costituiscono la parte predominante, quelli delle ossa, come l’osteosarcoma o il sarcoma di Ewing, e i tumori stromali gastrointestinali (GIST). L’eterogeneità è la prima firma caratteristica di queste neoplasie, che possono insorgere più o meno in tutti i distretti dell’organismo e che condividono il fatto di essere rare, poiché hanno un’incidenza globale inferiore a 6 casi per 100mila persone all’anno.
“I sarcomi rappresentano circa l’1% di tutte le diagnosi di tumore formulate ogni anno”, precisa il dottor Alessandro Gronchi, Direttore della S.C. di Chirurgia Oncologica dei Sarcomi presso la Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano. “Il termine sarcoma non si riferisce a un tumore con una ‘carta d’identità’ unica ma comprende entità suddivise in varie categorie sulla base di comportamenti biologici e livelli di aggressività differenti”. Morfologicamente i sarcomi sono distinti per istotipo: quelli dei tessuti molli, ad esempio, includono tumori miofibroblastici (come il mixofibrosarcoma), tumori dei muscoli lisci (leiomiosarcoma) o dei muscoli scheletrici (rabdomiosarcomi), tumori adiposi (liposarcoma) o tumori di incerta differenziazione, fra cui il sarcoma delle sinovie e il sarcoma epitelioide. Oggi è anche possibile attuare una discriminazione più precisa dei sarcomi indagandone il profilo molecolare, un aspetto che però richiede una solida competenza specifica.
SARCOMA EPITELIOIDE: RARO TRA I RARI
“Circa un quarto di tutti i sarcomi è rappresentato da un insieme di tumori ultra-rari, con un’incidenza inferiore a un caso su un milione, e fra questi figura il sarcoma epitelioide”, precisa Gronchi. “Tuttavia, vale la pena sottolineare che la rarità di un tumore non è un fattore di gravità aggiuntivo se chi lo cura ne conosce a fondo le caratteristiche”.
In genere, i sarcomi dei tessuti molli insorgono in individui intorno alla quinta-sesta decade di vita, ma alcuni tipi specifici, come il sarcoma epitelioide, possono colpire anche in giovane età. “Questo tumore si presenta in due varianti distinte”, prosegue Gronchi. “Quella classica, che ha origine nelle parti distali degli arti (mani, piedi, avambracci) ed è contraddistinta da un rischio biologico intermedio, e quella cosiddetta prossimale, che è biologicamente più aggressiva e ha un maggior rischio metastatico, con probabilità di guarigione inferiori. Entrambe le varianti sono caratterizzate da una perdita di espressione del gene SMARCB1, che costituisce uno degli elementi diagnostici più chiari della neoplasia”.
Lucrezia era affetta proprio da un sarcoma epitelioide di tipo prossimale, la forma a più alto grado di malignità: i medici consultati dalla famiglia della ragazza erano concordi sul fatto che il tumore non fosse operabile. Inoltre, da un’iniziale condizione di relativa stabilità, la malattia è progredita in un arco di tempo talmente stretto da essere stato documentato solo poche altre volte nell’intero corpo della letteratura scientifica sui sarcomi dei tessuti molli. Essendo più aggressivo rispetto alla forma classica, il sarcoma epitelioide prossimale richiede un intervento multidisciplinare, con il ricorso alla chirurgia e l’impiego di una chemioterapia associata. Nonostante ciò, il rischio di non raggiungere la guarigione rimane alto.
UNA DIAGNOSI COMPLESSA CHE RICHIEDE UN OCCHI ESPERTI
I sintomi di un sarcoma sono legati in prima istanza alla compressione esercitata dalla massa tumorale sui tessuti vicini, perciò questo tumore può rimanere asintomatico per lungo tempo e non dare particolari segnali della propria presenza. “La forma classica del sarcoma epitelioide è in genere una forma subdola che si manifesta come un nodulo a lenta crescita localizzato nelle mani, nei piedi, nell’avambraccio e nella gamba, oppure, più raramente, nella coscia o nel braccio; la variante prossimale tende invece a presentarsi come una massa generalmente situata nella coscia o nella regione perineale”, puntualizza l'esperto milanese. “Mentre nel sarcoma epitelioide classico il ritardo diagnostico può essere legato al fatto che inizialmente il paziente intraprende un percorso non dedicato - magari rivolgendosi a un dermatologo o a un reumatologo - col rischio di ottenere una diagnosi errata, nella forma prossimale dipende normalmente da un’iniziale sottostima del problema, che poi rapidamente si complica”.
Non esistono marcatori sierici o esami del sangue in grado di anticipare la presenza di un sarcoma, e specificamente di una forma epitelioide. E allora quando è bene rivolgersi ai centri di riferimento per queste patologie? “Normalmente i criteri di allarme secondo cui una massa sospetta va riferita a uno specialista sono legati a caratteristiche di dimensioni (qualsiasi nodulo superiore ai 5 cm andrebbe inquadrato in un centro specialistico, per escludere problematiche maggiori) e di evolutività (qualsiasi nodulo che tenda a crescere va comunque ritenuto potenzialmente sospetto e non va sottovalutato, anche quando le dimensioni sono inferiori ai 5 cm)”, afferma Gronchi. “Inoltre, qualsiasi lesione che, indipendentemente dalle dimensioni, si localizzi al di sotto della fascia muscolare degli arti o nel tronco (nelle regioni intracavitarie, intratoraciche e addominali) merita di essere riferita a un centro oncologico per l’inquadramento diagnostico e terapeutico”. Ciò non significa che in tutti questi casi ci si trovi di fronte a un tumore maligno, ma rimane comunque opportuno ricorrere a una valutazione specialistica.
Purtroppo, il sarcoma epitelioide esordisce anche con noduli di dimensioni inferiori a 5 cm, col rischio di non destare particolare sospetto o preoccupazione, ma vi sono indizi da tener presenti. “Una lesione di consistenza non lipomatosa, non soffice, bensì più dura o comunque parenchimatosa, è il primo”, spiega Gronchi. “L’altro aspetto importante è la tendenza del nodulo ad aumentare di dimensione. Un sarcoma epitelioide cresce progressivamente nel giro di qualche settimana, e questo deve essere motivo di allarme. In generale, infatti, nessun nodulo sospetto che tenda a crescere va lasciato dove sta”.
In presenza di una massa o di un nodulo sospetto è raccomandabile sottoporsi agli esami strumentali (ecografia o risonanza magnetica) ma la conferma diagnostica giunge solamente dall’esame dei tessuti raccolti nel corso della biopsia, evidenziando il ruolo centrale dell’anatomo-patologo. “Quella del sarcoma epitelioide è una diagnosi che si può sbagliare facilmente”, osserva Gronchi. “Perciò occorre che il materiale istologico sia analizzato presso un centro di riferimento, dove sono presenti esperti abituati a riconoscere e interpretare correttamente le caratteristiche istologiche e molecolari del tumore”.
MANCANO TRATTAMENTI SPECIFICI: OCCORRE INVESTIRE SULLA RICERCA
Dopo la diagnosi iniziale, la famiglia di Lucrezia si è rivolta a uno dei massimi luminari nel settore dei sarcomi per una seconda opinione, ricevendo una conferma che, purtroppo, non lasciava adito a fraintendimenti. Era necessario iniziare subito il trattamento ma l’esplosività del tumore non faceva pensare a nulla di buono. “Il trattamento del sarcoma epitelioide è innanzitutto di tipo chirurgico”, precisa Gronchi. “Se le dimensioni lo consentono è opportuno rimuovere il tumore primitivo; altrimenti, alla chirurgia si abbinano la chemioterapia e/o la radioterapia nel tentativo di ottenere il miglior risultato a livello locale”. Nel corso degli anni, l’approccio chirurgico ai sarcomi ha avuto un’evoluzione il più possibile conservativa, con l’utilizzo di combinazioni di farmaci chemioterapici o approcci radioterapici in fase pre-operatoria, per ottenere un vantaggio nel trattamento localizzato del tumore e possibilmente migliorare la sua successiva rimozione chirurgica. Perciò, la decisione sul trattamento più efficace deve essere frutto di un consulto multidisciplinare fra oncologi, anatomo-patologi, chirurghi e radioterapisti, senza dimenticare il coinvolgimento del paziente, primo destinatario della terapia.
In generale, i chemioterapici usati per il sarcoma epitelioide, in prima linea o dopo la comparsa di una recidiva, hanno alle spalle una lunga storia di utilizzo in oncologia, ma si avverte il bisogno di integrare tali protocolli terapeutici con nuove e più specifiche molecole. “Uno dei farmaci di ultima generazione è tazemetostat, approvato nel 2020 dalla Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento di pazienti con sarcoma non resecabile”, precisa Gronchi. “Purtroppo, però, di recente l’azienda Ipsen ha deciso di ritirare il farmaco dal mercato statunitense in seguito all’insorgenza di eventi avversi che dovranno essere sottoposti ad accertamento”. In Europa, tazemetostat non è mai stato approvato e nei prossimi mesi saranno attesi importanti chiarimenti di sicurezza che potrebbero determinare il futuro di questa molecola.
In un simile contesto, appare più che evidente l’importanza cruciale della ricerca scientifica. “Gli enti regolatori devono adoperarsi per mettere le aziende farmaceutiche nelle condizioni di investire nello sviluppo di nuove molecole”, sottolinea l’esperto. “Allo stesso tempo, occorre potenziare i finanziamenti pubblici a sostegno di una ricerca indipendente che si rivolga anche alle forme tumorali più rare, fra cui proprio il sarcoma epitelioide”. Un appello, quello del dottor Gronchi, la cui urgenza è tristemente rimarcata da vicende personali come quella di Lucrezia e della sua famiglia.
