El tratamiento dental en pacientes con cardiopatías se basa en la estratificación del riesgo y en la prevención de complicaciones. Algunos procedimientos dentales pueden generar bacteriemia por microorganismos orales, lo que, en determinados pacientes, podría desencadenar infecciones. De acuerdo con la guía European Society of Cardiology (ESC) 2023, los pacientes con alto riesgo requieren profilaxis antibiótica para ciertos procedimientos, mientras que en la mayoría de los pacientes con cardiopatías estables no se recomiendan de manera sistemática.
La atención odontológica debe ser total, teniendo en consideración el control del estrés y la medicación prescrita, así como una coordinación entre odontología y cardiología.
Bases fisiopatológicas relevantes en odontología
La microbiota compleja que se encuentra en la cavidad oral, especialmente los estreptococos del grupo viridans, podría entrar en el torrente sanguíneo del paciente durante un procedimiento quirúrgico invasivo. Asimismo, estos microorganismos podrían adherirse al endocardio dañado o a superficies protésicas cardíacas, proliferar y causar una endocarditis infecciosa.
La guía de la European Society of Cardiology 2023, reconoce que los procedimientos dentales que implican manipulación gingival o perforación de la mucosa oral constituyen una vía potencial de entrada bacteriana significativa, como: extracciones dentales, cirugía periodontal e implantológica, colgajos, biopsias orales, endodoncia con manipulación periapical y curetajes subgingivales.
Estos procedimientos requieren medidas especiales en pacientes de alto riesgo cardiológico.
Se ha observado que la bacteriemia transitoria puede darse incluso con actividades normales como el cepillado dental. Esto ha llevado a reconsiderar el papel de la profilaxis antibiótica como única medida preventiva antes de tratamientos odontológicos.
Estratificación del riesgo cardiológico
1. Pacientes de alto riesgo
Se consideran pacientes de alto riesgo aquellos con antecedentes de endocarditis infecciosa, válvulas cardíacas artificiales o prótesis valvulares, reparaciones del corazón realizadas con material protésico, cardiopatías congénitas cianóticas no corregidas, cardiopatías congénitas corregidas recientemente con material protésico y dispositivos de asistencia ventricular. Cualquiera puede presentar mayor riesgo de mortalidad y complicaciones si desarrollan endocarditis infecciosa.
2. Riesgo intermedio o no indicado para profilaxis rutinaria
En este grupo se incluyen personas con cardiopatía isquémica estable, insuficiencia cardíaca estable, arritmias controladas (fibrilación auricular o flutter), marcapasos sin complicaciones infecciosas y valvulopatías leves o moderadas sin prótesis. A estos pacientes no se les suele recomendar el uso de antibióticos profilácticos rutinarios antes de los tratamientos al no haberse demostrado beneficios claros.
Profilaxis antibiótica
Las guías vigentes coinciden en que los antibióticos no deben ser una medida rutinaria antes de los tratamientos dentales. Organismos como el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y sociedades europeas señalan que su uso indiscriminado no minimiza significativamente los casos de endocarditis infecciosa, de hecho, su abuso puede favorecer la resistencia antimicrobiana.
La profilaxis antibiótica solo se recomienda a pacientes con alto riesgo cardíaco o que se van a someter a procedimientos dentales invasivos que implican manipulación de las encías o cerca de la raíz del diente. Aquí sí se consideran útiles para reducir el riesgo de infección.
En cuanto al régimen antibiótico recomendado, los esquemas más aceptados en adultos según la guía de la ESC aplicada en España son amoxicilina 2 g por vía oral entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento dental, o bien, si el paciente es alérgico a la penicilina, se puede recetar azitromicina o claritromicina según el criterio clínico.
En muchos protocolos actuales se tiende a evitar la clindamicina como primera alternativa en casos de alergia por el riesgo de efectos adversos (especialmente colitis asociada a Clostridioides difficile).
Manejo odontológico del paciente cardiológico
Más allá de los antibióticos, el cuidado de un paciente con enfermedad cardíaca en odontología requiere de un protocolo integral que empieza con una evaluación de su estado de salud antes del tratamiento, gestión del estrés durante la visita a la clínica y control hemodinámico, además de tener en cuenta los medicamentos que toma, sobre todo los anticoagulantes.
1. Evaluación médica previa
Antes de llevar a cabo cualquier tratamiento odontológico, es indispensable revisar al detalle la historia clínica del paciente, conocer qué tipo de cardiopatía padece, consultar con su especialista en la disciplina en casos complejos y verificar si toma medicación anticoagulante o antiagregante.
2. Estrés y control hemodinámico
Los pacientes cardiológicos pueden descompensarse por estrés odontológico, de ahí que se recomiende programar citas cortas para evitar la ansiedad, controlar bien el dolor durante el tratamiento, usar anestesia con vasoconstrictor con precaución y monitorizar los signos vitales en pacientes de alto riesgo.
3. Manejo de anticoagulantes
Muchos pacientes cardiológicos están en tratamiento con warfarina y anticoagulantes orales directos, como rivaroxabán o apixabán. En estos casos, lo mejor es no suspender estos medicamentos en procedimientos menores, controlar el INR si el paciente toma warfarina y usar medidas locales para parar el sangrado, como puntos de sutura o esponjas hemostáticas. En definitiva, el objetivo es evitar el sangrado sin incrementar el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Interacción entre odontología y cardiología
Una colaboración interdisciplinar es la mejor manera de tratar pacientes con complicaciones cardíacas. El papel del odontólogo consiste en aplicar las medidas de prevención adecuadas y evitar tratamientos invasivos innecesarios ante pacientes de riesgo.
Por otra parte, del cardiólogo también se espera una estratificación del riesgo, una recomendación para aplicar o no profilaxis y ajustar la medicación cardiovascular para poder proseguir con los procedimientos.
Para casos complejos de endocarditis, la guía ESC 2023 hace hincapié en ir más allá e integrar en el equipo multidisciplinar a cardiólogos, cirujanos cardíacos, microbiólogos e infectólogos. Esto ayuda a tomar mejores decisiones.
