Le nuove terapie biologiche aprono la strada a una medicina di precisione. Il punto con due specialisti a margine del Congresso Congiunto AIM-ASNP di Bologna
Dal 13 al 16 maggio 2026, il Palazzo dei Congressi di Bologna ha ospitato il Congresso Congiunto dell'Associazione Italiana di Miologia ETS (AIM ETS) e dell'Associazione per lo Studio del Sistema Nervoso Periferico (ASNP): quattro giorni di lavori che hanno riunito 876 presenze, oltre 150 relatori italiani e internazionali, 11 workshop paralleli e 320 abstract selezionati. Un appuntamento che ha coinvolto anche le associazioni pazienti e che si è proposto di affrontare le malattie neuromuscolari per quello che sono davvero: condizioni complesse, che non si lasciano comprendere né curare guardando solo al muscolo o solo al nervo.
È questa la premessa da cui muovono il Dott. Lorenzo Maggi, neurologo dell’Istituto Carlo Besta di Milano e il Prof. Rocco Liguori, professore ordinario di Neurologia all'Università di Bologna e Presidente del Comitato organizzatore locale del Congresso in questa intervista dedicata alla miastenia gravis. https://www.osservatoriomalattierare.it/malattie-rare/miastenia Rara malattia autoimmune delle giunzioni neuromuscolari, principalmente caratterizzata da una generale debolezza dei muscoli volontari, la miastenia si presenta generalmente con visione doppia (diplopia), ptosi palpebrale, difficoltà di deglutizione, una fatica che non trova beneficio nel riposo. In alcuni casi può dare luogo a crisi respiratorie, anche molto gravi. La caratteristica principale di questa patologia – che non è ereditaria ma acquisita – è l’andamento fluttuante. I sintomi compaiono e scompaiono, ma solo con una presa in carico personalizzata è possibile tenere sotto controllo la malattia e poter assicurare a quanti ne sono affetti una qualità di vita buona.
GRAZIE ALLA RICERCA FARMACOLOGICA OGGI LA PROSPETTIVA È CAMBIATA
“La miastenia grave è una malattia clinicamente molto eterogenea. Nella definizione stessa della malattia abbiamo la cosiddetta faticabilità fluttuante, cioè fluttuazioni in termini di faticabilità, esauribilità e debolezza muscolare che fanno parte della malattia, su cui si possono sovrapporre anche delle ricadute cliniche. Oltre a questo, possono esserci fasi di stabilità e di benessere, anche molto lunghe”, spiega Maggi.
Le terapie innovative approvate negli ultimi anni vanno sicuramente verso una medicina personalizzata. Rispetto a quelle tradizionali sono più rapide in termini di efficacia, hanno un buon profilo di sicurezza con molti meno effetti collaterali rispetto ai corticosteroidi – terapia standard di prima linea - e si sono dimostrate molto efficaci anche in quei pazienti che non rispondevano alle terapie tradizionali.
“Siamo vicini alla medicina di precisione anche perché, non essendo emersa una superiorità netta di un singolo farmaco sugli altri, che sulla base dei dati disponibili sembrano avere un'efficacia abbastanza simile, la scelta della terapia può davvero andare incontro alle preferenze del paziente, oltre che a una serie di parametri clinici. Noi scegliamo la terapia insieme al paziente, sulla base di alcune sue caratteristiche cliniche, della presenza o assenza di determinati anticorpi, ma anche su ciò che è più comodo o conveniente per lui. Ci sono pazienti che preferiscono venire ogni due settimane in ospedale per la terapia endovenosa perché si sentono più sicuri, altri che, per motivi lavorativi, preferiscono gestirsi autonomamente una terapia sottocutanea a domicilio. Il paziente è davvero, più che mai, al centro della decisione terapeutica”.
Anche il Prof. Liguori concorda. “Oggi per la miastenia si applica un approccio terapeutico sempre più personalizzato che si modella in relazione alle caratteristiche e alle esigenze del singolo individuo. La strategia terapeutica è personalizzata tenendo conto di alcuni parametri fondamentali come l’età, il diverso profilo anticorpale (es. anti-AChR, anti-MuSK, o anti-LRP4), la gravità ed estensione della malattia e l'eventuale presenza di un timoma o l'iperplasia timica. In aggiunta le terapie sono personalizzate tenendo conto anche della coesistenza di patologie come il diabete, l’ipertensione e l’osteoporosi, che possono controindicare l'uso a lungo termine dei corticosteroidi. Attualmente per tutti i pazienti, ma più in particolare per i pazienti refrattari, abbiamo la possibilità di migliorare il trattamento farmacologico con l’avvento di farmaci che inibiscono il complemento o inibiscono il turnover delle immunoglobuline. Inoltre, la scelta del trattamento non può prescindere dal coinvolgimento attivo del paziente nella preferenza, ad esempio, della modalità di somministrazione (orale, sottocutanea, infusioni endovenose) e sull'impatto nella vita quotidiana.”
COSTI E SOSTENIBILITÀ: FONDAMENTALE UN BILANCIAMENTO RAGIONATO
“Si tratta di terapie indubbiamente più costose rispetto a quelle tradizionali, ma questi sono i costi diretti”, continua Maggi. “Se si valutano anche i costi indiretti, il bilancio non è affatto così negativo, perché queste terapie riducono le ospedalizzazioni, i giorni di malattia e la ridotta produttività lavorativa di quei pazienti che prima avevano un compenso di malattia non ottimale. I corticosteroidi costano pochissimo, ma poi i pazienti sviluppano osteoporosi, cataratta, devono essere operati, prendere altri farmaci. Tutto questo ha un impatto che va considerato e il ragionamento deve essere più ampio”.
“Tradizionalmente per ridurre il cortisone e per raggiungere un controllo stabile della malattia si introducono in terapia gli immunosoppressori non steroidei (come azatioprina o micofenolato), i quali però richiedono mesi prima di agire”, spiega Liguori. “Oggi con l'introduzione delle terapie biologiche innovative come gli inibitori del complemento e gli antagonisti del recettore FcRn è possibile ridurre significativamente l’uso degli steroidi in molti pazienti o addirittura sospenderli in alcuni di essi, evitando i gravi effetti collaterali a lungo termine del cortisone e offrendo al contempo un controllo dei sintomi molto più rapido e mirato. In aggiunta, i dati clinici, inclusi gli studi di real-world condotti negli ultimi anni, evidenziano una maggiore autonomia e un miglioramento concreto e tangibile nel gestire la routine di tutti i giorni. Per un paziente, accedere a queste opzioni terapeutiche significa passare da un controllo parziale e fluttuante della sintomatologia ad una riduzione significativa della debolezza e della fatica muscolare, facilitando lo svolgimento di azioni semplici come mangiare, parlare o camminare autonomamente e permettendo di tornare a una vita lavorativa e sociale normale”.
“Per una persona con miastenia gravis riuscire ad alzarsi dal letto senza la paura di non avere la forza per affrontare la giornata, poter lavorare, guidare, uscire con gli amici o programmare una vacanza non sono aspetti secondari: sono la misura della qualità della vita”, osserva Mariangela Pino, vicepresidente di AIM, Associazione Italiana Miastenia e Malattie Immunodegenerative Amici del Besta ODV. “Chi vive con questa malattia spesso impara a convivere con limitazioni che dall'esterno non si vedono e che proprio per questo rischiano di essere sottovalutate. Le nuove terapie stanno cambiando concretamente la quotidianità di molti pazienti, ma è fondamentale che queste opportunità siano accessibili in modo uniforme, senza differenze territoriali.”
“Come associazione lavoriamo ogni giorno perché il progresso scientifico si traduca in un beneficio reale per tutte le persone con miastenia gravis", aggiunge il Dr Renato Mantegazza, Presidente di AIM e già Direttore della Struttura Complessa di Neurologia - Neuroimmunologia e Malattie Neuromuscolari del Besta. "Oggi disponiamo di strumenti terapeutici che possono modificare profondamente la storia della malattia e migliorarne l'impatto sulla vita quotidiana. La sfida è fare in modo che ogni paziente possa accedere, nel momento giusto, alla terapia più appropriata, indipendentemente dal luogo in cui vive."
COME SONO CAMBIATI GLI OBIETTIVI DI CURA DI UNA MALATTIA INVISIBILE
La persona con miastenia gravis a volte sta bene, ma ogni giornata non è uguale all'altra, e ogni giorno non è uguale al precedente. “Un paziente che apparentemente in quel momento non sembra avere grandi disturbi, in realtà in altre fasi della giornata o in altri momenti dell'anno non sta bene”, ribadisce Maggi. “Alcuni sintomi poi non emergono facilmente in ambito sociale, i pazienti spesso vedono doppio, fanno fatica a deglutire, hanno difficoltà nella masticazione e la faticabilità, il fatto che ci si stanchi facilmente, spesso passa in secondo piano o è considerata un sintomo poco rilevante. Invece il carico di malattia, quello che descriviamo come “disease burden”, è molto elevato in questi pazienti, e genera anche ansia e depressione.”
“Prima dell'avvento delle terapie innovative, l'obiettivo dei trattamenti era gestire la malattia e cercare di ridurre al minimo le ricadute. Adesso - prosegue Maggi - il focus si sta spostando sulla qualità di vita, sul fare una vita il più possibile normale. Ciò significa anche dare maggiore attenzione a tutta una serie di sintomi non motori, gli aspetti psicologici, la faticabilità, che in passato, anche per minori risorse terapeutiche e minore consapevolezza, venivano in qualche modo sottostimati”.
“Questo cambiamento è guidato soprattutto dai pazienti giovani, che richiedono una qualità di vita sovrapponibile a quella dei coetanei sani, lavorativamente attivi e socialmente integrati”, interviene Liguori. “Per i pazienti miastenici oggi, “stare abbastanza bene” non è più un traguardo accettabile. Molti convivono con la malattia per decenni e rifiutano compromessi legati a tutte le possibili limitazioni funzionali che interferiscono con le normali attività quotidiane. Ciò ha ridefinito l'obiettivo terapeutico primario, che non è più solo il raggiungimento della condizione di “relativo benessere”, ma l'assenza totale di impatto funzionale della malattia sulla vita quotidiana e lavorativa.”
“Inoltre – conclude l’esperto – è bene ricordare che i parametri puramente clinici possono non cogliere l'impatto reale della malattia sulla quotidianità e tendono a sottostimare la gravità dei sintomi soggettivi. A tale proposito è di fondamentale importanza introdurre nella pratica clinica l’utilizzo di questionari in grado di misurare gli aspetti spesso ignorati dagli endpoint tradizionali come l’ansia, la depressione, il sonno, l’impatto sociale ed economico. La gestione della malattia è oggi considerata olistica perché mira a trattare la persona nella sua interezza. Pertanto, anche la scelta terapeutica è ora discussa attivamente con il paziente, considerando non solo l'efficacia ma anche ad esempio la modalità di somministrazione e l'impatto sulla vita personale”.
