L'identificazione precoce della patologia, soprattutto mediante screening neonatale, è essenziale per garantire un’adeguata assistenza ai pazienti
Storicamente, l’atrofia muscolare spinale (SMA) è stata diagnosticata attraverso due percorsi: l’insorgenza dei sintomi che conduce alle visite necessarie e il test genetico pre- o post-natale. Diversi studi riportano che nel momento in cui i sintomi sono rilevabili si è già verificata una perdita irreversibile dei motoneuroni. Grazie all’approvazione di tre diversi trattamenti per la malattia, di cui uno di terapia genica, e allo screening neonatale è oggi possibile intervenire precocemente, cambiando radicalmente il decorso della SMA. Per questo motivo è fondamentale identificare i bambini affetti dalla malattia fin dai primi giorni di vita, così da evitare la comparsa dei sintomi e offrire la miglior assistenza medica possibile. Purtroppo, ancora oggi il 3-5% dei neonati con SMA non viene diagnosticato tramite i test di screening neonatale, perché presentano varianti genetiche che sfuggono a queste analisi. Una recente revisione della letteratura pubblicata su Neurology Clinical Practice ha lo scopo di aggiornare le migliori pratiche per la diagnosi di SMA.
L'atrofia muscolare è una malattia neuromuscolare rara che conduce alla perdita dei motoneuroni, cioè i neuroni che trasmettono le informazioni dal cervello ai muscoli. Proprio per questo, uno dei primi sintomi è la debolezza, seguita da atrofia muscolare progressiva. È una malattia con ereditarietà di tipo autosomico recessivo, causata principalmente da varianti bialleliche (omozigoti) nel gene di sopravvivenza del motoneurone (SMN1) che si trova sul cromosoma 5 e serve a produrre una proteina (chiamata SMN, Survival Motor Neuron) fondamentale per il funzionamento dei motoneuroni. Nella stessa regione cromosomica è anche presente il gene SMN2, che è molto simile a SMN1 e che serve per produrre una versione leggermente diversa di SMN. Nella maggior parte dei casi, la SMA è causata da assenza o alterazione del gene SMN1, che provoca l’insufficiente disponibilità della proteina SMN. La malattia colpisce circa uno su 10.000 nati vivi e, in base all’età di esordio e alla gravità dei sintomi, sono state classificate quattro diverse varianti di SMA.
Come spiegato nell’articolo, nel 2007 una conferenza internazionale ha condotto alla prima pubblicazione sugli standard di cura per la SMA. Nel 2018, le raccomandazioni sulle migliori pratiche per la SMA sono state aggiornate. Successivamente, sono stati approvati da diversi enti regolatori in tutto il mondo, Europa inclusa, tre trattamenti che potenziano la produzione di SMN – i due farmaci basati su oligonucleotidi antisenso nusinersen (Spinraza, commercializzato da Biogen) e risdiplam (Evrysdi, commercializzato da Roche), e la terapia genica onasemnogene abeparvovec (Zolgensma, commercializzato da Novartis). L’autorizzazione del trattamento è eterogenea a seconda del Paese, ma in Italia sono tutti disponibili per i pazienti eleggibili. Queste approvazioni, unite al successo dei programmi pilota di screening neonatale per la SMA, hanno facilitato l'implementazione dello screening neonatale esteso in 13 Regioni, fatto che ha portato e sta portando a un cambiamento radicale nella storia naturale della SMA.
Anche nello studio pubblicato su Neurology Clinical Practice, in cui è stata presentata una revisione sistematica della letteratura degli ultimi dieci anni per valutare la disponibilità e l’efficacia degli strumenti diagnostici, l’accento è posto sullo screening neonatale, proprio per l’impatto che ha avuto nella diagnosi e nel trattamento precoce della SMA e i conseguenti esiti positivi per i pazienti. Sono stati invitati a partecipare gli operatori sanitari esperti nella malattia, le persone con SMA e i caregiver. Le raccomandazioni derivate da questo lavoro forniscono indicazioni sulle considerazioni fondamentali per implementare e standardizzare la gestione della malattia e le cure per ottenere i migliori risultati nell’assistenza dei pazienti. Le raccomandazioni dalla 1 alla 3 sono state sviluppate con il gruppo di lavoro degli operatori sanitari, mentre la raccomandazione 4 è stata sviluppata con il gruppo di lavoro che coinvolgeva pazienti e caregiver.
La prima raccomandazione dice che “i bambini SMA identificati tramite screening neonatale, prima dell'inizio del trattamento, devono essere caratterizzati in base al numero di copie del gene SMN2, alla funzione motoria attuale, all'età di insorgenza dei sintomi e alla gravità dei sintomi”. La seconda riguarda i requisiti minimi per l’avvio delle procedure di screening in un Paese: in primis informare i caregiver del neonato e coordinare la visita iniziale dopo aver rilevato mutazioni nel test; poi deve essere prevenuto qualsiasi ritardo nel trattamento e il neonato SMA va indirizzato a specialisti; infine, un team di esperti deve valutare il neonato e, ultimo ma non per importanza, vanno determinate la copertura, i costi e il rimborso del trattamento. La raccomandazione numero tre afferma che “ogni centro di assistenza specialistica per la SMA che accetta i casi identificati tramite test di screening neonatale deve fornire una serie di servizi, ossia, in ordine gerarchico: visite iniziali e di follow-up tempestive; presentazione delle opzioni terapeutiche; test diagnostici di conferma; formazione e risorse per i caregiver; incontri per determinare le fasi successive; coordinamento con il fornitore di cure primarie e altri specialisti; ottenimento degli studi di laboratorio necessari”. L’ultima raccomandazione sottolinea l’importanza del coinvolgimento diretto delle persone con SMA e dei caregiver in tutto il processo decisionale di diagnosi, assistenza e trattamento. Questo si traduce nel fornire tutte le informazioni utilizzando un linguaggio consono per favorirne la comprensione, nel lasciare il tempo per porre domande e per considerare le varie opzioni, ma anche offrire un’assistenza a 360 gradi che va al di là dei soli trattamenti approvati, con l’integrazione di cure di supporto senza ritardi. Inoltre, è fondamentale favorire il sostegno tra pari, anche grazie al coinvolgimento delle associazioni di pazienti e al supporto psicologico per i caregiver.
“Oggi non è più tollerabile un ritardo nella diagnosi o nell’offerta di un trattamento tempestivo ed efficace, come sono le terapie già approvate per alcune forme di SMA”, commenta Anita Pallara, presidente di Famiglie SMA. “È necessario comprendere in modo più approfondito la malattia - inclusa la SMA a insorgenza adulta, più rara e anche meno nota - così da facilitare la diagnosi e la presa in carico delle persone. Inoltre, è fondamentale che lo screening neonatale venga offerto a tutti i neonati senza distinzione regionale e che le procedure siano efficienti. Le raccomandazioni espresse in questo studio sottolineano nuovamente alcune delle difficoltà che la comunità SMA si trova a dover affrontare: confidiamo che la ricerca continui a portare a risultati concreti”.
