CRC AUVERGNE-RHÔNE-ALPES
La chambre régionale des comptes Auvergne-Rhône-Alpes a procédé au contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier d’Ardèche méridionale (CHARME) à Aubenas pour les exercices 2019 et suivants.
Le centre hospitalier d’Ardèche méridionale (CHARME), situé dans les communes d’Aubenas et Vals-les-Bains, est l’établissement public de santé de référence du sud de l’Ardèche. Il offre à la population de sa zone d’attractivité (environ 100 000 habitants) une gamme étendue d’activités de soins de court et de moyen séjour, ainsi qu’une capacité d’hébergement importante en EHPAD.
Un établissement incontournable sur son territoire mais confronté à la pénurie médicale
Malgré la concurrence d’une clinique privée à dominante chirurgicale, le CHARME, par son éloignement des centres urbains et des grands axes de communication, occupe une place centrale sur son territoire. Celui-ci se caractérise par une population vieillissante, en majorité rurale et marquée par un taux de précarité important. Si le taux d’équipement en EHPAD est élevé, la densité en médecins généralistes et spécialistes est très inférieure à la moyenne régionale.
L’établissement doit lui-même faire face à un déficit chronique d’attractivité médicale, qu’il s’efforce de pallier en utilisant toute la palette des outils disponibles. Il recourt notamment aux contrats dits « attractifs » et aux praticiens à diplôme étranger hors Union européenne (PADHUE), dont l’exercice nécessite une supervision par des médecins séniors. Ces solutions restent insuffisantes et n’ont pas permis d’éviter un recours important à l’intérim, devenu plus attrayant que les contrats « de gré à gré » dont la rémunération est également plafonnée. Dans ce contexte de tension sur les ressources médicales, des irrégularités persistent en matière de respect des obligations de service et de temps de travail additionnel, qui doivent être corrigées.
La fragilité de la démographie médicale a connu un point d’orgue lors de la crise des urgences de l’année 2023, que l’établissement est parvenu à surmonter. Elle contraint le CHARME à une agilité permanente pour adapter ses capacités en lits et ses effectifs soignants au nombre de médecins et à l’activité qui en découle. Il se heurte, à cet égard, au manque de souplesse du fonctionnement généralisé en 12 heures, apprécié des agents mais sans efficacité démontrée et porteur d’inconvénients pour la gestion de l’absentéisme et le collectif de travail. La gestion du personnel non médical en effectifs cibles, en revanche, favorise l’adéquation des moyens aux besoins et la maîtrise de la masse salariale. La politique d’attractivité de l’établissement, incluant notamment la résorption de l’emploi précaire, a aussi permis de réduire le nombre de métiers soignants en tension.
Des outils de gouvernance et de pilotage redéfinis
Parallèlement à la gestion de ces difficultés courantes, le CHARME a su renouveler son cadre de gouvernance et de pilotage. Un nouveau projet d’établissement a été établi, dont le volet médico-soignant devra être mis à jour à la lumière du projet du nouveau groupement hospitalier de territoire « Drôme Ardèche Vercors », en cours d’élaboration. L’établissement s’est également doté d’un schéma directeur immobilier sur quinze ans, destiné à rattraper le retard d’investissement qui demeure, malgré les réalisations de la période sous revue (oncologie et nouvelles urgences notamment). Les pôles d’activité ont été réactivés et responsabilisés par la signature de contrats, qui doivent être généralisés et assortis d’objectifs plus précis. Pour animer le dialogue de gestion avec les pôles, l’établissement peut s’appuyer sur un nouvel outil décisionnel et une comptabilité analytique dont la fiabilisation doit se poursuivre.
La fiabilité des comptes est un autre chantier majeur pour le CHARME, dont les comptes seront soumis à certification à partir de 2025. L’actif immobilisé et les provisions afférentes, la documentation du contrôle interne et des méthodes comptables sont des priorités à traiter. Le système d’information, opérationnel, couvre l’essentiel des besoins mais doit être mieux piloté par un schéma directeur et une gouvernance spécifique. La sécurité de l’infrastructure technique et la protection des données personnelles sont également à renforcer (cf. annexe 11).
La fragilité des effectifs médicaux du CHARME obère sa capacité à stabiliser l’offre de soins et à définir une trajectoire financière à moyen terme, garantissant la soutenabilité de son programme d’investissement. Sa marge brute et sa capacité d’autofinancement, bien qu’encore comparables à celles des établissements les plus performants, sont devenues insuffisantes et doivent être redressées. Toutefois, le regain d’activité en 2024, permis par les recrutements médicaux effectués, dessine des perspectives encourageantes pour 2025 s’il s’accompagne d’une maîtrise des effectifs cibles.
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1. : Mettre en conformité l’ensemble des tableaux de service avec la quotité de travail rémunérée des praticiens.
Recommandation n° 2. : Mettre en conformité l’attribution du temps de travail additionnel.
Recommandation n° 3. : Mettre en place un inventaire physique et accélérer les travaux de fiabilisation de l’actif.
Recommandation n° 4. : Établir un plan de reprise de la provision pour renouvellement des immobilisations et réaffecter les provisions de ce type non justifiées.
Recommandation n° 5. : Établir un schéma directeur du système d’information en cohérence avec les orientations du GHT et le doter d’instances de pilotage.
