Los errores asistenciales no pueden entenderse únicamente como fallos individuales. Identificar sus causas, compartir lo aprendido y transformar los procesos resulta esencial para evitar que vuelvan a producirse. La jornada «Seguridad Clínica 360º» propone avanzar desde la reacción ante el incidente hacia una estrategia colectiva de prevención y mejora.
La seguridad del paciente constituye uno de los grandes desafíos de los sistemas sanitarios. Cada incidente asistencial plantea una responsabilidad inmediata hacia la persona afectada, pero también ofrece una oportunidad para revisar procedimientos, detectar vulnerabilidades y reducir la posibilidad de que el mismo problema vuelva a producirse.
Este cambio de perspectiva exige superar una visión centrada exclusivamente en quién cometió el error. En organizaciones tan complejas como las sanitarias, los incidentes suelen estar relacionados con múltiples factores: la comunicación entre profesionales, la organización del trabajo, los circuitos asistenciales, el uso de la tecnología, las condiciones del entorno o la forma en la que se toman y transmiten las decisiones.
La cuestión decisiva no consiste solo en identificar qué ocurrió, sino en determinar por qué pudo ocurrir, qué barreras fallaron y qué cambios necesita el sistema.
Un problema sanitario que requiere respuestas organizativas
Según la Organización Mundial de la Salud, alrededor de uno de cada diez pacientes sufre algún tipo de daño durante la atención sanitaria. Más de la mitad de estos daños podrían prevenirse y los problemas relacionados con la medicación representan una parte especialmente relevante.
La OMS también advierte de que los incidentes de seguridad no se limitan al entorno hospitalario. Pueden aparecer en Atención Primaria, consultas ambulatorias, procesos diagnósticos, transiciones asistenciales y tratamientos farmacológicos. La prevención no depende únicamente de protocolos aislados, sino de la capacidad del sistema para anticipar riesgos y aprender de la experiencia.
1 de cada 10
Pacientes afectados
Sufre algún daño durante la atención sanitaria, según las estimaciones mundiales de la OMS.
Más del 50 %
Daños evitables
Más de la mitad de los daños producidos durante la asistencia podrían prevenirse.
Más de 3 millones
Fallecimientos anuales
Están relacionados globalmente con una atención sanitaria insegura.
España cuenta desde 2025 con una nueva Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud, con un horizonte de aplicación hasta 2035. El documento sitúa la cultura de seguridad, los factores humanos, la formación, las prácticas clínicas seguras y los sistemas de notificación y aprendizaje entre sus principales líneas de actuación.
La estrategia parte de un principio fundamental: la seguridad del paciente no es responsabilidad exclusiva del profesional que presta la atención. Requiere la implicación coordinada de los equipos asistenciales, las organizaciones sanitarias, los gestores, las administraciones, los pacientes y sus familias.
Aprender de los incidentes y evitar su repetición debe formar parte del propio funcionamiento de las instituciones sanitarias.
Del fallo individual al aprendizaje colectivo
Con este enfoque nace la I Jornada Institucional «Seguridad Clínica 360º. Repensando el error para transformar el sistema», una iniciativa de la Fundación FIDYS desarrollada dentro de Sanidad en Clave de Futuro y en colaboración con el Círculo de la Sanidad.
El encuentro se celebrará presencialmente el jueves 1 de octubre de 2026, de 17:00 a 19:30 horas, en la sede de la Fundación ONCE de Madrid. Su objetivo es reunir diferentes perspectivas profesionales para convertir los errores en conocimiento útil, impulsar una cultura compartida de seguridad y situar la protección del paciente entre las decisiones prioritarias del sistema sanitario.
La jornada plantea un recorrido que avanza desde el estudio del fallo y su impacto hasta las decisiones institucionales necesarias para mejorar los procesos asistenciales.
Aprender del error
Analizar los incidentes y sus causas para generar conocimiento útil, reforzar las barreras de seguridad y prevenir nuevos daños.
Crear cultura de seguridad
Favorecer entornos en los que los profesionales puedan comunicar, analizar y compartir lo sucedido.
Tomar decisiones
Trasladar el aprendizaje a la gestión y al gobierno de las organizaciones para que la seguridad sea una prioridad real.
Una colaboración que amplía el alcance
La jornada cuenta con la colaboración del Círculo de la Sanidad, cuyo apoyo contribuye a su realización y difusión. Su participación refuerza el carácter plural e institucional del encuentro y favorece que el debate sobre seguridad clínica llegue a responsables sanitarios, gestores y profesionales de distintos ámbitos del sistema.
Tres conversaciones para transformar la seguridad clínica
El programa se articula en tres conversaciones consecutivas. Cada una aborda una fase diferente del proceso de mejora: analizar el impacto de los incidentes, crear una cultura que favorezca el aprendizaje y trasladar ese conocimiento a las decisiones de las organizaciones sanitarias.
La primera mesa, «Del fallo al impacto: cómo convertir errores en conocimiento útil», abordará el análisis de los incidentes y la manera de aprovechar la información obtenida para mejorar la práctica asistencial.
Participarán Raquel Barba Martín, responsable del Área Médica y responsable de Seguridad del Hospital Universitario Rey Juan Carlos; Mercedes Vinuesa Sebastián, coordinadora de Calidad del Hospital Universitario de La Princesa, y Silvia Manrique Rodríguez, del Servicio de Farmacia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
La conversación estará moderada por José Joaquín Mira, catedrático de Psicología de la Universidad Miguel Hernández, expresidente de la Sociedad Valenciana de Calidad Asistencial y miembro de la Academia Internacional de Calidad y Seguridad en Servicios de Salud.
La segunda mesa, «Cultura de seguridad: del individuo a la inteligencia colectiva», pondrá el foco en uno de los principales retos organizativos: crear entornos en los que comunicar un incidente sirva para aprender y no únicamente para buscar responsabilidades.
Intervendrán Carlos Zarco Alonso, director médico de HLA Hospital Universitario Moncloa; Esther Rey Cuevas, directora enfermera del Hospital Universitario La Paz, y Mercedes Ortiz Otero, jefa del Área de Desarrollo, Calidad y Responsabilidad Social del Hospital Universitario de Fuenlabrada.
La moderación corresponderá a Jesús María Aranaz Andrés, catedrático de Salud Pública de la Universidad Internacional de La Rioja.
La tercera mesa, «Seguridad del paciente: una prioridad que exige decisiones valientes», trasladará el debate al terreno de la dirección y la gestión sanitaria. El objetivo será analizar cómo convertir la seguridad en una política efectiva, dotada de liderazgo, recursos, seguimiento y capacidad para modificar los procesos.
Participarán Alberto Pardo Hernández, subdirector general de Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid; Mario García Gil, gerente del Hospital Universitario de Alcalá de Henares, y Andrés Navarro Ruiz, gerente de la Agrupación Sanitaria Alicante-Sur.
La mesa estará moderada por Francisco José Ponce Toledo, director territorial de Sanidad de la provincia de Alicante de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana.
Comunicar los incidentes para poder aprender
Una cultura de seguridad necesita información fiable sobre lo que sucede durante la asistencia. Cuando los profesionales perciben que comunicar un incidente tendrá consecuencias exclusivamente punitivas, aumenta el riesgo de que los problemas permanezcan ocultos y se pierdan oportunidades de aprendizaje.
Esto no significa eliminar la responsabilidad profesional, sino diferenciar entre una actuación deliberadamente insegura y los errores relacionados con procesos, condiciones de trabajo o barreras organizativas insuficientes. Una cultura de seguridad debe encontrar ese equilibrio: proteger al paciente, preservar la responsabilidad y facilitar que la organización conozca sus puntos vulnerables.
Los sistemas de notificación solo resultan útiles cuando la información recibida se analiza, genera medidas concretas y produce una respuesta visible para los equipos. Si los profesionales comunican problemas, pero no conocen los resultados ni perciben cambios, el sistema pierde credibilidad y capacidad preventiva.
De los protocolos a las decisiones cotidianas
La seguridad clínica se concreta en acciones aparentemente sencillas: identificar correctamente al paciente, conciliar la medicación, comunicar con claridad durante los relevos, revisar una alerta diagnóstica, verificar un procedimiento o garantizar la continuidad entre niveles asistenciales.
Estas prácticas requieren tiempo, coordinación, formación y respaldo institucional. Los protocolos son indispensables, pero no pueden sustituir una cultura que permita advertir un riesgo y revisar una forma de trabajar antes de que produzca daño.
La mejora de la seguridad necesita que quienes trabajan directamente con los pacientes puedan participar en la revisión de los procesos. También requiere que las direcciones sanitarias conviertan las conclusiones obtenidas en actuaciones concretas, evaluables y sostenidas en el tiempo.
De ahí la importancia de reunir en una misma conversación a responsables médicos, profesionales de enfermería, especialistas en farmacia, expertos en calidad, académicos y gestores. La diversidad de perfiles permite contemplar el recorrido completo del incidente: desde su aparición en la práctica clínica hasta las decisiones necesarias para prevenirlo en toda la organización.
Una responsabilidad compartida
Situar la seguridad en el centro implica reconocer que ninguna medida aislada puede responder a la complejidad de la atención sanitaria. La prevención depende de la calidad de los procesos, pero también del liderazgo, la formación, la comunicación entre equipos y la capacidad de detectar señales de riesgo antes de que se conviertan en acontecimientos adversos.
El planteamiento de «Seguridad Clínica 360º» conecta, por tanto, la experiencia asistencial con la responsabilidad de quienes organizan y dirigen el sistema. El aprendizaje solo se completa cuando el conocimiento obtenido tras un incidente se traduce en cambios que alcanzan al conjunto de la organización.
Información del encuentro
Fecha: jueves, 1 de octubre de 2026
Horario: de 17:00 a 19:30 horas
Formato: presencial
Lugar: Fundación ONCE
Dirección: calle Sebastián Herrera, 15, Madrid
Organización
Iniciativa: Fundación FIDYS
Programa: Sanidad en Clave de Futuro
En colaboración con: Círculo de la Sanidad
Sede: Fundación ONCE
Inscripciones: abiertas mediante solicitud previa
Una oportunidad para situar la seguridad en el centro
«Seguridad Clínica 360º» propone abordar los incidentes no como episodios aislados, sino como señales capaces de revelar dónde necesita mejorar una organización. El verdadero aprendizaje comienza cuando el análisis se traduce en cambios verificables sobre los procesos, la formación, la comunicación y la toma de decisiones.
Avanzar hacia una atención más segura exige escuchar a quienes trabajan directamente con los pacientes, disponer de liderazgos comprometidos y compartir el conocimiento más allá de cada servicio o centro. La jornada aspira a crear ese espacio común y a impulsar una conversación que continúe después del encuentro.
Fuentes
La información sobre el encuentro, el programa, los participantes y las imágenes institucionales procede de la página oficial de Seguridad Clínica 360º de la Fundación FIDYS.
Los datos internacionales sobre los daños asociados a la atención sanitaria pueden consultarse en la información sobre seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud.
El marco internacional se recoge en el Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030.
El contexto nacional se basa en la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2025-2035.
Jornada institucional
Participa en Seguridad Clínica 360º el jueves 1 de octubre de 2026 en la Fundación ONCE de Madrid. Las inscripciones ya están abiertas.
