Las cefaleas son uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria y neurología. Su impacto rebasa el malestar episódico: condicionan ausencias laborales, deterioro funcional y una carga emocional y social significativa. La migraña, en particular, es una de las principales causas de años vividos con discapacidad en población adulta joven.
Este reportaje —basado en el curso “Cefaleas Primarias y Migraña” de Educa-med, impartido por el Dr. Jaime Rodríguez Vico (neurólogo de la Unidad de Cefaleas, H.U. Fundación Jiménez Díaz), y complementado con materiales docentes y debate clínico junto al Dr. Jaime Herreros Rodríguez (neurólogo, H.U. Infanta Leonor)— ofrece una panorámica práctica para transformar la atención al paciente con dolor de cabeza desde la consulta.
1) De “dolor de cabeza” a síndrome discapacitante: por qué importa al clínico
- Alta prevalencia y gran impacto: el dolor de cabeza es el motivo neurológico de consulta más frecuente. La migraña se asocia a pérdida de productividad y deterioro de la calidad de vida, especialmente en mujeres en edad laboral.
- Diagnóstico eminentemente clínico: anamnesis estructurada, exploración neurológica dirigida y uso de criterios diagnósticos claros (ICHD-3) permiten orientar el manejo en el primer nivel asistencial.
- Objetivo práctico: clasificar bien para tratar mejor. Evitar pruebas innecesarias y, sobre todo, no infratratar el dolor incapacitante.
2) Clasificación operativa en la consulta (ICHD-3)
Primarias (sin causa exógena aparente):
- Migraña (con/sin aura).
- Cefalea tipo tensional (episódica o crónica).
- Cefaleas trigémino-autonómicas (TAC): cefalea en racimos, hemicránea paroxística, SUNCT/SUNA, hemicránea continua.
- Otras primarias: cefalea por tos, por ejercicio, por actividad sexual, en trueno primaria, hípnica, numular, punzante primaria, por presión externa, etc.
Secundarias: infecciones del SNC, hemorragias, tumores, arteritis temporal, glaucoma, fármacos y tóxicos, hipertensión intracraneal/hipotensión de LCR, traumatismos, etc.
Clave: “No existen ‘cefaleas mixtas’. Existen distintos síndromes que hay que clasificar con precisión para elegir el tratamiento adecuado”. — Dr. Jaime Rodríguez Vico
3) Algoritmo de triaje rápido en AP
Paso 1. Red flags (alertas): inicio brusco “en trueno”; fiebre; inmunosupresión; >50 años con nueva cefalea; déficit neurológico; cambio del patrón habitual; signos meníngeos; cefalea desencadenada por Valsalva; cefalea persistente tras traumatismo; embarazo/puerperio.
Paso 2. Exploración dirigida: neurológica completa + fondo de ojo; palpación de arteria temporal; evaluación cervical; constantes.
Paso 3. Decisión de pruebas:
- Exploración normal + patrón típico → probable primaria → manejo en AP.
- Exploración anómala o alerta → TC/RM ± analítica, LCR, EEG, y derivación según sospecha.
Paso 4. Medir impacto: cuantificar discapacidad con HIT-6/MIDAS y diario de cefaleas.
4) Migraña: del mecanismo al manejo práctico
Fisiopatología en dos ideas
- Sistema trigémino-vascular y liberación de CGRP (vasodilatación e inflamación neurogénica).
- Modulación por sistemas serotoninérgico/dopaminérgico; alteraciones de excitabilidad (conductos iónicos) en subtipos.
Diagnóstico clínico (ICHD-3)
- Duración: >4 horas (no tratada).
- Características (≥2): unilateral, pulsátil, intensidad moderada-grave, empeora con actividad.
- Acompañantes (≥1): náuseas/vómitos, fotofobia o fonofobia.
- Con aura: síntomas neurológicos reversibles y graduales (visuales/sensoriales/lenguaje) previos al dolor.
Tratamiento
Agudo (sintomático): tratar precozmente; adaptar a la intensidad; triptanes como fármaco de elección, más eficaces en los primeros 30 minutos; también AINEs y antieméticos; ditanes (lasmiditán) y gepantes (rimegepant) como opciones específicas.
Preventivo: indicado si >4 crisis/mes, alta discapacidad o fracaso del agudo. Opciones clásicas (propranolol, topiramato, amitriptilina) y específicos anti-CGRP (erenumab, galcanezumab, fremanezumab, eptinezumab; orales como atogepant o rimegepant). En España, los gepantes están financiados en migraña episódica frecuente (8–14 días/mes) tras fallo de ≥3 preventivos.
Seguimiento: escalas HIT-6/MIDAS, diario de cefaleas, reevaluación de efectos adversos y adherencia.
“No hay que tener miedo a los triptanes: usados precozmente, son seguros y eficaces”. — Dr. Jaime Rodríguez Vico
5) Migraña crónica y cronificación
- Definición: ≥15 días/mes de dolor, de los cuales ≥8 con criterios de migraña, durante ≥3 meses.
- Riesgo: 2–3% de pacientes con migraña episódica progresan a crónica cada año.
- Manejo escalonado: toxina botulínica tipo A (PREEMPT) y anticuerpos anti-CGRP en refractarios; combinar si respuesta parcial; valorar la no respuesta tras ≥2 ciclos (uno con 195 U de toxina).
6) TAC y otros diagnósticos que no hay que perder de vista
- Cefalea en racimos: dolor orbitotemporal unilateral, 15–180 min, varios episodios/día; tratamiento con oxígeno alto flujo + sumatriptán SC; preventivo con verapamilo.
- Hemicránea paroxística: crisis breves muy frecuentes; respuesta diagnóstica a indometacina.
- SUNCT/SUNA: ataques ultrabreves con signos autonómicos; RM para descartar hipofisarias; lamotrigina como opción.
- Hemicránea continua: dolor unilateral persistente; responde a indometacina.
- Otras primarias: por tos, ejercicio, sexual, trueno, hípnica, numular, etc.
7) Cefalea crónica diaria y uso excesivo de medicación (MOH)
- Definición: >15 días/mes de dolor por >3 meses (migraña crónica, tensional crónica, MOH…).
- MOH: uso de sintomáticos >10–15 días/mes perpetúa el dolor.
- Plan: retirada progresiva del sintomático + inicio/intensificación de preventivo; hospitalario si grave.
8) Caso clínico didáctico
Mujer de 43 años con migraña episódica desde la adolescencia (4–5 crisis/mes). Evoluciona a 9 episodios/mes con comorbilidades y mala tolerancia a preventivos. Tras derivación a Unidad, presenta migraña crónica (20 días/mes) y se inicia toxina tipo A. A los 3 meses reduce a 8–10 días/mes → se mantiene toxina. Ante cambio de patrón (holocraneal, torpeza), se indica TC y fondo de ojo. Presenta síntomas trigémino-autonómicos intercrisis: en migraña pueden darse, sin ser TAC.
9) Errores frecuentes que conviene evitar
- Trivializar una cefalea persistente/incapacitante.
- Pedir neuroimagen rutinaria sin clasificación previa.
- Retrasar triptanes o escalar lentamente en migrañas claras.
- No iniciar preventivo cuando corresponde.
- Ignorar cronificación/MOH y no usar escalas.
- No realizar seguimiento estructurado.
10) Herramientas y recursos prácticos
- Diario de cefaleas.
- HIT-6 y MIDAS.
- Listado de red flags visible en consulta.
- Hoja de ‘primeros 30 minutos’ para triptanes.
11) Voces expertas
- “En cefaleas, el diagnóstico sigue siendo clínico. Una buena anamnesis es nuestra mejor herramienta”. — Dr. Jaime Rodríguez Vico
- “No hay que tener miedo a los triptanes: usados precozmente, son seguros y eficaces”. — Dr. Jaime Rodríguez Vico
- “No hay tratamiento eficaz sin diagnóstico correcto”. — Dr. Jaime Rodríguez Vico
12) Ecosistema de conocimiento
Este contenido forma parte del Área de Trastornos Neurológicos de los Cursos de Actualización en Formación Médica Continuada basados en Harrison, impulsados por la Fundación FIDYS y Educa-med:
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