Dott.ssa Sara Ghiselli (Piacenza): “Otiti ricorrenti, ritardo del linguaggio e difficoltà a scuola non vanno sottovalutati: in alcuni bambini possono essere il primo indizio della malattia”
Potrebbe sembrare quasi un gioco di parole, una tautologia, ma l’ipoacusia è davvero un sintomo ‘silenzioso’: non lascia tracce evidenti, non provoca dolore e non si impone alla vista come altri disturbi. Eppure può essere profondamente debilitante, soprattutto nei bambini: interferisce con l’apprendimento, ostacola la relazione con i coetanei e modifica il modo in cui si percepisce il mondo. Nell’alfa-mannosidosi– rara malattia da accumulo lisosomiale – le infezioni dell’orecchio medio e l’ipoacusia compaiono spesso già nell’infanzia e possono costituire uno dei segni clinici più emblematici. “Molti bambini arrivano alla valutazione audiologica per otiti ricorrenti, un linguaggio che tarda a svilupparsi o difficoltà scolastiche apparentemente immotivate”, spiega la dott.ssa Sara Ghiselli, specialista in audiologia, dirigente medico dell’Unità Operativa Complessa di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale Guglielmo da Saliceto di Piacenza e ricercatore in tenure-track (RTT) presso l’Università di Parma. “In alcuni casi è proprio l’audiologo a essere il primo a ipotizzare che dietro ai problemi uditivi possa nascondersi una malattia rara come l’alfa-mannosidosi”.
UNA PERDITA DI UDITO ALTALENANTE MA PROGRESSIVA
L’alfa-mannosidosi è una malattia che rientra nella categoria delle oligosaccaridosi, ed è causata da mutazioni del gene MAN2B1 che determinano un carente attività dell’enzima alfa-mannosidasi. Per via di questo difetto enzimatico, alcuni zuccheri, gli oligosaccaridi ricchi in mannosio, non vengono correttamente degradati e si accumulano progressivamente all’interno delle cellule di tutto l’organismo, con conseguente coinvolgimento multisistemico. Le manifestazioni cliniche della patologia variano molto da persona a persona, ma comprendono spesso infezioni ricorrenti delle vie respiratorie e dell’orecchio medio, disturbi uditivi e visivi, tratti somatici peculiari, tra cui una facies caratteristica, debolezza muscolare e difficoltà cognitive.
“Nell’alfa-mannosidosi, la perdita dell’udito può avere inizialmente una componente trasmissiva e catarrale, legata alle otiti frequenti e quindi alla difficoltà del segnale sonoro di raggiungere l’orecchio interno”, spiega la dott.ssa Ghiselli. “Con il tempo, però, si evidenzia anche una componente neurosensoriale, più insidiosa e meno immediata da riconoscere. Si tratta di un’ipoacusia che è dovuta ad alterazioni della coclea o delle vie nervose che trasmettono il suono al cervello, e che tende a peggiorare progressivamente”.
È proprio la tipica evoluzione della perdita uditiva - diversa da quella delle forme più comuni di ipoacusia infantile - che dovrebbe richiedere una particolare attenzione clinica e far risuonare un primo campanello d’allarme. Nei casi di ipoacusia legata a una malattia da accumulo lisosomiale come l’alfa-mannosidosi, l’audiologo si trova spesso davanti a un quadro atipico: la perdita uditiva oscilla nel tempo e otiti e riniti - favorite dall’ispessimento delle mucose, dal catarro cronico e da una minore efficienza del sistema immunitario - tendono a recidivare rapidamente. I trattamenti standard, come lavaggi nasali, terapie antinfiammatorie e drenaggio transtimpanico, spesso funzionano, ma i benefici sono transitori e le riacutizzazioni molto frequenti. Questo continuo alternarsi di miglioramenti e ricadute rende l’udito instabile: peggiora nei periodi di maggiore congestione, migliora quando l’infiammazione si riduce e poi cala di nuovo senza una causa apparente. Tuttavia un motivo c’è, ed è legato alla componente neurosensoriale, che diventa man mano più evidente con il progredire della malattia.
“Questo quadro audiologico si riflette anche sullo sviluppo del bambino: il linguaggio tarda a ‘decollare’ e, nei più grandicelli, possono comparire difficoltà di attenzione e di apprendimento”, sottolinea la dott.ssa Ghiselli. “Per gli specialisti non è sempre semplice capire quanto questi segnali dipendano dalla perdita uditiva, dalla suscettibilità alle infezioni o da altri aspetti propri dell’alfa-mannosidosi, come le difficoltà cognitive”. Questa complessità fenotipica rende necessario allargare lo sguardo oltre la semplice audiometria. “In presenza di questi sintomi dobbiamo considerare la possibilità che alla base vi sia un disturbo genetico o metabolico come l’alfa-mannosidosi”, afferma l’audiologa.
UNA DIAGNOSI CHE RICHIEDE COMPETENZE DIVERSE
La valutazione audiologica nei pazienti con sospetta alfa-mannosidosi deve essere approfondita e strutturata. Gli esami di base, come impedenzometria e otoemissioni acustiche, forniscono informazioni importanti, ma spesso non bastano. I potenziali evocati uditivi (ABR/PEA) consentono di valutare l’integrità delle vie uditive, mentre l’audiometria comportamentale permette di comprendere l’impatto funzionale della perdita. In alcuni casi, servono anche valutazioni otorinolaringoiatriche, ecografie e di imaging, nonché ulteriori approfondimenti genetici.
“In caso di ipoacusia, un indicazione della possibile presenza di alfa-mannosidosi viene, prima di tutto, dal dosaggio degli oligosaccaridi urinari: un esame semplice e non invasivo, utilissimo per identificare l’eventuale accumulo di questi zuccheri tipico della malattia”, afferma l’audiologa. “Nei casi sospetti, qui all’Ospedale di Piacenza prevediamo un ricovero di circa quattro giorni, durante il quale i bambini vengono sottoposti a una valutazione completa”, spiega la dott.ssa Ghiselli. “Oltre agli esami dell’udito e alla valutazione logopedica, i bambini vengono sottoposti a un’ecografia addominale, a una TAC e ad una risonanza magnetica in sedazione, a una visita oculistica, ai test cognitivi con la psicologa, agli esami del sangue e delle urine e, infine, all’indagine genetica”.
Ma anche con un percorso diagnostico ben articolato, qualche insidia rimane. Una delle più rilevanti riguarda i pannelli genetici per l’ipoacusia, che non sempre includono il gene MAN2B1, responsabile della produzione dell’alfa-mannosidasi. “Può capitare che i test genetici risultino negativi semplicemente perché questo specifico gene non è stato analizzato”, racconta con amarezza la dott.ssa Ghiselli. “A volte, questi panelli vengono influenzati dalla ‘moda’ del momento”, continua l’audiologa. “Quando si parlava molto del gene OTOF [legato a una forma genetica di sordità, N.d.R.] tutti cercavano solo quello. Tuttavia, concentrarsi solo su alcuni geni, magari perché sono ‘di tendenza’, può far perdere di vista il quadro d’insieme e ritardare, anche di anni, la corretta diagnosi”.
Il ritardo diagnostico resta infatti una delle maggiori criticità nell’alfa mannosidosi. La malattia è rara e poco conosciuta, e i suoi sintomi sono spesso attribuiti ad altre condizioni molto più comuni: in molti casi, quando finalmente viene individuata, alcune funzioni sono già compromesse, compresa quella uditiva. “In età pediatrica ogni mese conta”, ricorda la dott.ssa Ghiselli. “Il linguaggio, l’apprendimento, lo sviluppo cognitivo: tutto passa attraverso l’udito. Prima arriviamo a capire la causa dei disturbi del bambino e meglio possiamo intervenire”.
IL TRATTAMENTO DELL’IPOACUSIA NELL’ALFA-MANNOSIDOSI
La gestione dei disturbi uditivi nell’alfa-mannosidosi richiede un approccio personalizzato. “Sicuramente vanno trattate le otiti ricorrenti, con lavaggi nasali nei casi più lievi e, se necessario, antibiotici, antinfiammatori o un intervento di drenaggio transtimpanico, che permette di rimuovere il catarro dall’orecchio medio”, sottolinea la dott.ssa Ghiselli.
“Da alcuni anni, per il trattamento dell’alfa-mannosidosi abbiamo a disposizione un’arma in più: la terapia enzimatica sostitutiva velmanase alfa”, prosegue l’audiologa. Contenendo l’accumulo di oligosaccaridi, questo farmaco riduce l’infiammazione delle mucose e le infezioni respiratorie ricorrenti, con un beneficio anche sulla componente catarrale dell’ipoacusia. La terapia, però, non agisce sulla perdita uditiva neurosensoriale, che dipende dal coinvolgimento cocleare e non può essere invertita. “In questi casi, la scelta più appropriata è l’applicazione di protesi acustiche, ed eventualmente la valutazione dell’inserimento di un impianto cocleare”, dichiara l’esperta. “Anche la riabilitazione logopedica gioca un ruolo fondamentale, visto che udito e linguaggio si influenzano reciprocamente”.
“In generale, non esiste un’unica strategia valida in tutti i casi”, conclude la dott.ssa Ghiselli. “Dobbiamo seguire il paziente nel tempo, adattare l’approccio al singolo bambino e alle diverse fasi della malattia e preservare il più possibile la sua funzione uditiva, tanto preziosa quanto sottovalutata”.
