Dal confronto con il modello statunitense emerge come l’organizzazione sanitaria nazionale consenta un avvio del trattamento non condizionato da ostacoli burocratici
Nell’atrofia muscolare spinale (SMA) il tempo non è una variabile neutra ma un fattore cruciale. Ogni giorno che separa la diagnosi dall’inizio del trattamento può tradursi in una perdita funzionale irreversibile, soprattutto nelle forme più gravi della malattia. Oggi, grazie allo screening neonatale, identificare i bambini prima della comparsa dei sintomi è possibile, ma affinché questa opportunità si trasformi in un reale beneficio clinico è necessario che anche l’accesso alla terapia sia altrettanto rapido.
È attorno a questo nodo cruciale – diagnosi precoce e tempestività del trattamento – che si colloca il lavoro pubblicato sull’International Journal of Neonatal Screening dal team di ricerca guidato dal dottor Riccardo Masson, della Struttura Complessa di Neuropsichiatria Infantile 2 della Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano, in collaborazione con l’azienda farmaceutica Novartis.
LA PATOLOGIA E LE OPZIONI TERAPEUTICHE
L’atrofia muscolare spinale (SMA) è una delle più frequenti malattie genetiche dell’infanzia e colpisce i motoneuroni, le cellule nervose che permettono i movimenti volontari. Alla base della patologia vi è una riduzione della proteina SMN, prodotta principalmente dal gene SMN1: livelli insufficienti di questa proteina compromettono diverse funzioni cellulari fondamentali e portano alla progressiva degenerazione dei motoneuroni.
Per la patologia sono attualmente disponibili tre terapie specifiche: l’oligonucleotide antisenso nusinersen e il farmaco orale risdiplam, progettati per agire sul gene SMN2 e permettere la produzione di una proteina SMN funzionale, e la terapia genica onasemnogene abeparvovec, concepita per fornire all’organismo una versione sana del gene SMN1.
OSTACOLI BUROCRATICI AL TRATTAMENTO: IL CONTESTO AMERICANO
Grazie ai programmi di screening neonatale è oggi possibile identificare alla nascita i bambini affetti dalla forma più comune di SMA, dovuta alla delezione omozigote del gene SMN1, aprendo la strada a un intervento terapeutico sempre più precoce. Tuttavia, come dimostrano i dati internazionali, questa opportunità diagnostica non sempre si traduce automaticamente in un trattamento tempestivo.
Un recente studio, pubblicato da Zaidman e colleghi, ha analizzato le modalità di gestione dei neonati con SMA identificati tramite screening neonatale negli Stati Uniti, mettendo in luce diverse criticità. Nonostante la diagnosi precoce, infatti, in nessun caso la terapia genica onasemnogene abeparvovec è stata avviata nella prima settimana di vita e circa il 39% dei bambini ha ricevuto il trattamento solo dopo tre settimane. Il principale ostacolo non è di natura clinica, ma organizzativa: i tempi necessari affinché le assicurazioni sanitarie concedano l’autorizzazione ad effettuare la terapia finiscono per ritardarne la somministrazione, anche quando il farmaco è stato individuato come opzione di prima scelta.
È proprio alla luce di questo scenario che si inserisce il lavoro del dottor Masson e colleghi, che propone un confronto tra l’esperienza italiana e quella statunitense.
IL MODELLO ITALIANO DI ACCESSO ALLA TERAPIA GENICA
“In Italia l’accesso alle terapie per la SMA è garantito dal Servizio Sanitario Nazionale”, spiega il dottor Masson. “Questo significa che, una volta confermata la diagnosi genetica dopo lo screening non è necessario attendere ulteriori autorizzazioni: se i criteri clinici sono soddisfatti, il percorso terapeutico può iniziare immediatamente”.
Il lavoro condotto da Masson e colleghi, strutturato come un commento all’analisi statunitense, riporta i dati relativi ai neonati con SMA trattati con onasemnogene abeparvovec nel 2024 nel contesto italiano: l’età media alla somministrazione è di circa 18 giorni, con un singolo caso trattato già a 10 giorni di vita. Un dato che nel 2025 ha mostrato un ulteriore miglioramento, in particolare in alcune realtà regionali come la Lombardia, dove l’organizzazione della rete locale ha consentito di ridurre stabilmente i tempi al di sotto delle due settimane.
“Dal punto di vista tecnico - spiega il dott. Masson - esiste un tempo minimo incomprimibile: lo screening viene eseguito tra le 48 e le 72 ore di vita del bambino, la conferma genetica richiede un giorno, il dosaggio degli anticorpi anti-AAV9 due giorni, e la terapia genica deve essere ordinata e consegnata ‘su misura’ per quel singolo paziente, un passaggio che comporta inevitabilmente un’ulteriore attesa. In condizioni ottimali, però, l’intero percorso può concludersi nell’arco di cinque o sei giorni”.
L’assenza di intermediari assicurativi, infatti, consente al sistema italiano di concentrarsi esclusivamente sui passaggi organizzativi e clinici imprescindibili. Sono proprio i fattori clinici a influenzare, in ultima analisi, l’avvio della terapia genica. Tra questi rientrano la positività agli anticorpi anti-AAV9, un peso corporeo troppo basso, la prematurità, infezioni in atto o la presenza di sospette patologie epatiche: tutte condizioni che possono rendere necessario escludere o posticipare la somministrazione di onasemnogene abeparvovec. “Nel caso della SMA, quando la terapia genica è la prima scelta, l’eventuale rinvio di questo trattamento non può comunque tradursi in una fase di attesa passiva”, sottolinea il dott. Masson. “In questi casi è fondamentale iniziare subito un altro percorso di cura, possibile grazie a farmaci altrettanto efficaci, come nusinersen o risdiplam”. Infatti, un bambino con SMA che rimane senza trattamento, anche per un intervallo di tempo limitato, può peggiorare rapidamente e in modo imprevedibile. “Non potendo sapere in anticipo e con certezza quale sarà l’evoluzione della malattia, ragioniamo ‘a scatola chiusa’ e agiamo in ottica preventiva”, dichiara il clinico.
La fase presintomatica della SMA, infatti, non coincide con l’assenza di danno biologico: i sintomi compaiono quando la soglia critica è già stata superata. Intervenire prima significa anticipare la malattia per evitare di inseguirla. Per questo, nei casi in cui è necessario posticipare la somministrazione di onasemnogene abeparvovec si procede appena possibile con l’avvio di una ‘terapia ponte’ con nusinersen e risdiplam. “Questi farmaci non rappresentano un ripiego - specifica Masson - tant’è vero che in alcuni casi sono il risultato di una scelta clinica precisa e ponderata. Come la terapia genica, anche se attraverso meccanismi diversi, questi due medicinali agiscono aumentando la produzione della proteina SMN e, se somministrati precocemente, consentono di proteggere il sistema neuromuscolare in una fase dello sviluppo particolarmente vulnerabile come la prima infanzia. Ciò che conta è che in Italia possiamo permetterci una scelta clinica non dettata da ostacoli prescrittivi o burocratici”.
In una patologia in cui il danno neuromuscolare può evolvere così rapidamente, la tempestività dell’intervento è parte integrante della cura. Se l’organizzazione sanitaria può accorciare i tempi di accesso alla terapia non può però compensare i limiti intrinseci degli strumenti diagnostici. Esiste infatti una quota minoritaria di pazienti con SMA - circa il 5% - che non viene intercettata dai test di screening standard, progettati per individuare le delezioni omozigoti del gene SMN1. Nella maggior parte dei casi si tratta di forme di malattia associate a mutazioni eterozigoti composte, caratterizzate da decorso più lieve e che, proprio per questo motivo, tendono a essere intercettate più avanti. Ma con alcune eccezioni. “In Lombardia abbiamo recentemente osservato due casi che, pur sfuggendo allo screening, si sono presentati come SMA di tipo 1, la forma più severa”, racconta il dottor Masson. “Questo ci ricorda che lo screening è uno strumento potentissimo, ma non infallibile. La valutazione del clinico resta imprescindibile”.
UNA TERAPIA C’È, MA VA SOMMINISTRATA PRECOCEMENTE
“Dall’esperienza italiana emerge un messaggio chiaro: la disponibilità di una terapia non è sufficiente se non è accompagnata dalla competenza clinica e da un’organizzazione capace di agire tempestivamente”, conclude il dottor Masson. “Un sistema che funziona deve essere attivo anche nei giorni festivi e nei periodi di carenza di personale. Deve essere un protocollo collaudato, che non si costruisce nell’emergenza ma prima, attraverso percorsi condivisi, formazione e dialogo multidisciplinare”.
