Lo snodo della Casa di comunità nella rilettura della funzione di assistenza territoriale / Claudia Tubertini

Professoressa associata di Diritto amministrativo, Università di Ferrara

La funzione di assistenza territoriale come componente essenziale del Servizio Sanitario Nazionale: lo stato dell’arte, alle soglie del PNRR

Da tutte le indagini, nazionali ed internazionali, che misurano la complessiva performance dei sistemi sanitari dei diversi Paesi, emerge ormai da tempo come il nostro Servizio Sanitario Nazionale, pur garantendo ai cittadini una gamma elevata di servizi, proprio nella copertura per le cure specialistiche ambulatoriali risulti comparativamente basso; mentre un altro nervo scoperto è l’alta mortalità legata a fattori di rischio comportamentale (obesità, inattività fisica, tabagismo, ecc.) non adeguatamente trattati mediante la prevenzione, o dovuti ad inappropriatezza prescrittiva, per eccesso o difetto, o alla scarsità dei connessi servizi socio-assistenziali[1]. Si tratta, come è evidente, di inadeguatezze riconducibili a quello che può essere definito come il primo pilastro della sanità pubblica, l’assistenza sanitaria primaria[2], distrettuale[3] o territoriale[4], la cui universalizzazione ha rappresentato una delle principali finalità dell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, tanto quanto la sua inclusione nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) lo è stata a fini di uguaglianza interterritoriale.

Eppure, già da molti anni i pubblici poteri sono consapevoli della necessità di spostare l’attenzione dall’ospedale al territorio, o, meglio ancora, dalle prestazioni alle persone, per assicurare a queste ultime non solo l’intervento più efficace in caso di malattia, ma una gamma di servizi volti alla tutela della salute, nel suo significato più ampio e pieno di benessere psico-fisico: ciò presuppone lo svolgimento di una serie di compiti (raccolta dati, programmazione, coordinamento con le amministrazioni ed i fornitori di servizi e prodotti, formazione, informazione ed ascolto, e, last but not least, erogazione e/o predisposizione degli interventi tramite il ricorso al mercato o al terzo settore) che rendono, per l’appunto, l’assistenza primaria una funzione[5].

Sono stati, dapprima, il dibattito scientifico, poi, le organizzazioni internazionali e, infine, la stessa Unione Europea ad aver posto l’accento su questa esigenza, non solo per ragioni di efficienza ma anche di equità[6]. Evidentemente, i tentativi del legislatore non sono approdati ai risultati sperati, anzi, sono spesso andati nella direzione opposta a quella tracciata dalla l. n. 833/1978, a suo tempo all’avanguardia proprio in quanto orientata ad una concezione della tutela della salute critica nei confronti di un’eccessiva ospedalizzazione e medicalizzazione dei processi di assistenza[7].

La mancata attuazione di questo originario disegno è stata ricondotta a numerosi fattori, di contesto sociale, politico, economico[8], causa, a loro volta, del deliberato abbandono del modello inizialmente tracciato per effetto dei più importanti interventi di riforma sanitaria successivi, prima fra tutti, l’aziendalizzazione (d.lgs. n. 502/2002), e poi la razionalizzazione, oggetto delle imponenti misure di austerity degli anni della crisi economico-finanziaria. La prima ha determinato lo spostamento dell’attenzione dalla dimensione complessiva della salute, innervata profondamente dai determinanti sociali che dal territorio di vita e lavoro incidono sul benessere delle persone, alle prestazioni, sulla cui base vengono ormai da tempo definiti programmazione e finanziamento dei diversi erogatori[9]. La seconda, ha determinato un complessivo impoverimento delle infrastrutture e dei servizi, ma soprattutto, inciso sul turnover del personale, mettendo a serio rischio la struttura stessa del Servizio Sanitario Nazionale come sistema a rete[10]. In questo quadro vanno in controtendenza, al di là delle misure emergenziali adottate durante la fase più acuta dell’emergenza COVID e già in parte anticipatrici delle misure PNRR, la cd. riforma Balduzzi (d.l. n. 158/2012, convertito, con modificazioni, nella l. n. 189/2012, significativamente intitolato “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute”) e il già citato DPCM “LEA” del 2017. Dalla prima derivano le basi degli sviluppi più recenti, ovvero, l’impegno a costruire una rete integrata di servizi sanitari e sociali tramite nuovi modelli organizzativi basati sulla collaborazione tra ospedale e territorio, con l’intento di spostare su quest’ultimo l’assistenza socio-sanitaria, lasciando al polo ospedaliero la gestione delle acuzie; al secondo, dopo lunghi anni di attesa, una più precisa individuazione delle prestazioni (oggetto di ben 33 articoli) rientranti nell’area dell’assistenza distrettuale, da garantire su tutto il territorio nazionale in condizioni di uniformità, efficienza ed appropriatezza proprio in quanto rientranti nei livelli essenziali (art. 117, comma 2, lett. m) Cost.).

In questa sede non è possibile analizzare dettagliatamente le ragioni che hanno ostacolato la piena realizzazione degli obiettivi di queste ultime due riforme, ed in special modo della prima, che è stata attuata solo in modo del tutto parziale e solo in alcune porzioni del territorio, non risolvendo così quelle disuguaglianze territoriali che la nuova disciplina dei LEA intendeva precisamente combattere. È necessario sottolineare, tuttavia, come le analisi convergano tutte nell’indicare tra le cause principali: il pervicace sottofinanziamento (se non il vero e proprio disinvestimento finanziario) di questa macroarea dell’assistenza sanitaria; la mancanza di standard organizzativi uniformi, foriera di eccessiva disarticolazione regionale dei servizi territoriali; il forte condizionamento derivante dal regime giuridico del personale (anzitutto, dei medici di medicina generale) principalmente coinvolto nell’erogazione delle relative prestazioni.

La critica che si è generalmente avanzata è che non si è prestata adeguata attenzione (o almeno, non uniformemente su tutto il territorio nazionale) alla tutela della salute come necessaria “presa in carico” dei pazienti, ma soprattutto di un particolare tipo di paziente: la persona che non può o non riesce ad accedere ai servizi non solo perché mancano o sono frammentati, ma per sue soggettive condizioni di fragilità (analfabetismo digitale, povertà economica, solitudine, età avanzata, patologie croniche). Si è così prodotto uno scollamento tra una concezione di diritto alla salute che la nostra Costituzione vuole attenta ai bisogni del singolo e volta a superare le disuguaglianze di fatto, secondo il principio di eguaglianza sostanziale di cui all’art. 3, comma 2 Cost., e la realtà fattuale del nostro SSN[11].

In effetti, anche limitando lo sguardo all’ultimo aggiornamento ufficiale disponibile (riferito all’anno 2023) dei dati prodotti dall’NSG, il Nuovo Sistema di Garanzia volto alla misurazione della qualità dell’offerta dei Livelli Essenziali di Assistenza – che valuta, si noti bene, non l’intera gamma ma solo alcune delle prestazioni incluse nei LEA[12] – le criticità del sistema appaiono lampanti: nell’area dell’assistenza distrettuale si va, ad esempio, dal punteggio di 96 del Piemonte a quello di 35 della Valle d’Aosta. Ma ciò che è più preoccupante è che ben 4 Regioni del Sud sono ben al di sotto della sufficienza in quest’area (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Sicilia), ed alcune, anche in quella, per molti versi connessa, della prevenzione (Abruzzo, Sicilia)[13]. Più in generale, quella che alle soglie dell’attuazione del PNRR viene rilevata da studi, ricerche, relazioni di fonte pubblica e privata, è la fotografia di un Servizio Sanitario Nazionale fortemente diseguale nel livello complessivo di salute offerta ai propri utenti, non solo tra Regione e Regione, ma anche all’interno di ciascuna di esse, e che perde progressivamente terreno rispetto alla sanità privata; non in grado, quindi, di superare le disparità economiche nell’accesso alle prestazioni, tutelando chi non può ricorrere alla spesa out of pocket; in altre parole, iniquo, e sempre più insostenibile, se per sostenibilità si intende non solo l’economicità, ma anche la capacità del servizio sanitario pubblico di mantenersi come bene della comunità nel tempo[14].

Che la risposta a questa situazione richiedesse un intervento più forte del centro, sia pur senza potere né volere superare il modello a rete regionale del SSN, appariva ai più già evidente; e che si dovesse operare soprattutto su standard e modelli organizzativi, più che sulla distribuzione delle competenze, era già stato segnalato, tenendo conto che molte delle differenziazioni esistenti, e potremmo dire più sofferte da parte degli utenti, non sono quelle frutto di consapevole scelta delle Regioni di organizzare un sistema di offerta (e di prestazioni) differenziato, ma divari di fatto, dovuti a differenze nella situazione di partenza, nella capacità in concreto di organizzare il servizio, di aggiornare la normativa e di applicarla, oppure dovuti alla mancanza di risorse o al loro sperpero; tutte situazioni nelle quali lo Stato è riuscito, sinora, solo in parte ad intervenire[15].

È questo, dunque, il terreno nel quale è maturata la scelta del PNRR di accompagnare gli investimenti con la definizione di standard strutturali, organizzativi e tecnologici omogenei per l’assistenza territoriale e l’identificazione delle strutture a essa deputate, e di individuare tale atto quale prima Milestone, in qualità di riforma, nell’ambito della Componente 1 della Missione 6. Tale ambizioso obiettivo si è affidato all’adozione di un (mero) decreto ministeriale. Si è scartata, in sostanza, l’idea di una più complessiva riforma dei principi fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale, o anche solo di un aggiornamento delle fonti normative primarie, a favore di una fonte secondaria – un decreto di natura regolamentare, ma adottato, come si vedrà, secondo il metodo pattizio tipico del settore della tutela della salute – già prevista tra gli strumenti normativi per l’attuazione dei livelli essenziali di assistenza[16], e già utilizzata nel 2015 (d.m. n. 70) per la riqualificazione ed omogeneizzazione della rete ospedaliera. Tale scelta, tradottasi nell’adozione del decreto ministeriale n. 77/2022, come si vedrà, è stata densa di implicazioni proprio in merito al grado di omogeneità raggiungibile attraverso questo strumento, che si aggiunge e, in certo modo, si sovrappone a una disciplina del SSN quanto mai articolata e complessa per fonti, organi, competenze e procedimenti. Nonostante la sua collocazione all’interno di un piano di ambiziose riforme, insomma, la Missione Salute del PNRR ha rinunciato – questo è da sottolineare - ad un complessivo riordino delle fonti regolatrici della materia[17].

Funzioni e tratti distintivi della Casa di comunità come snodo della riforma dell’assistenza territoriale progettata dal PNRR: punti di forza e criticità

Sin dall’avvio della pandemia, la vicinanza dell’assistenza sanitaria al luogo del paziente – e, per ottenere servizi indipendentemente dal luogo di residenza, il correlato investimento pubblico in soluzioni tecnologiche, per aumentare il ricorso alla Smart Healthcare – sono stati individuati come pilastri sulla base dei quali ricostruire la sanità in regime ordinario[18]. La circostanza non è smentita dal fatto che le risorse destinate alla Missione 6 già all’origine rappresentassero solo l’8,16 percento dell’importo totale dei fondi del PNRR, se si considera che si tratta di una somma mai investita tutta insieme nella storia del nostro Servizio Sanitario Nazionale e, soprattutto, che lo stesso inserimento di una Missione “Salute” nel PNRR rappresenta la cifra distintiva del piano italiano rispetto a quelli degli altri Paesi. In coerenza con questo obiettivo, nella sotto-missione C-1 “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale” si è indicato come obiettivo primario la decongestione delle strutture ospedaliere, e segnatamente dei pronto soccorso, da prestazioni non caratterizzate da urgenza e complessità rilevanti, attraverso una qualificata e pluridisciplinare attività di intervento assistenziale sul territorio e la presa in carico dei pazienti aventi le caratteristiche di fragilità anzidette attraverso il ricorso combinato alle Case di Comunità (CdC), agli Ospedali di Camunità (OSCO), all’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), alla telemedicina e ad una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari.

Snodo centrale della nuova organizzazione della sanità territoriale, dove unità indipendenti sono chiamate a un lavoro di rete, è la Casa di comunità, sede non solo di erogazione di prestazioni ma di coordinamento, vertente in tre direzioni: interno (tra i diversi professionisti); esterno (in particolare, tra CdC “Hub” e “Spoke”[19]); e territoriale (con le altre strutture di assistenza: OSCO, residenze sanitarie assistenziali, consultori, eccetera). La CdC sancisce dunque, o almeno ambisce a farlo, il superamento del modello di cura per silos a favore di modelli di cura in rete, di cura “integrata” o “collaborativa”, puntando alla personalizzazione del trattamento ed al passaggio dalla logica della mera prestazione a quella della presa in carico, e dunque una maggiore appropriatezza del primo pilastro dell’assistenza sanitaria[20].

Nella definizione di CdC contenuta nel PNRR come luogo unico fisico di offerta, e nel riferimento alla necessità di una apertura oraria che garantisca la piena risposta assistenziale, si intravede la scelta operata a favore del modello organizzativo già praticato in passato nelle Case della Salute, previste nella riforma del 2012 ed attivate, in particolare, da alcune Regioni, come l’Emilia Romagna, la Toscana, le Marche ed il Lazio; ma si è tenuto conto anche di esperienze, come quelle dei Presidi territoriali di assistenza di Puglia e Sicilia, che già univano elementi di offerta e di integrazione funzionale. Si tratta di una scelta unanimemente apprezzata in un’ottica di garanzia di prossimità dei servizi, ma che presenta in sé, evidentemente, elementi di rischio, se si considera, per l’appunto, che persino la Regione Emilia-Romagna – quella con più alto numero di Case della salute attivate, alle soglie del PNRR – aveva riscontrato un’ampia variabilità negli effetti prodotti dalle stesse[21].

Rispetto al modello delle Case della Salute, tuttavia, la nuova “Casa” aspira a porsi (più) vicino alla comunità, ad essere progettata per le persone e con le persone. Rappresenta senz’altro un elemento positivo questo accento sulla comunità, da intendersi non solo riferita al perimetro dei destinatari delle prestazioni, ma ai singoli ed alle formazioni sociali presenti sul territorio che possono fornire un contributo attivo nel campo dell’assistenza: ovvero, quella «rete capillare di vicinanza e solidarietà», sensibile in tempo reale alle esigenze che provengono dal tessuto sociale, in grado di mettere a disposizione dell’ente pubblico sia preziosi dati informativi (altrimenti conseguibili in tempi più lunghi e con costi organizzativi a proprio carico), sia un’importante capacità organizzativa e di intervento[22]. Si è in tal modo inteso recuperare una dimensione, quella comunitaria, che, pur avendo avuto una storica rilevanza nella fase di costruzione anche culturale e simbolica della sanità italiana, era stata abbandonata completamente da almeno tre decenni a causa dello schiacciamento sulla dimensione strettamente economica e produttiva dei servizi[23]. Il riferimento alla comunità è, tuttavia, apparso solo nell’ultima versione del PNRR, e questo ha certamente condizionato l’esatta individuazione del suo ruolo, se da intendersi come meramente partecipativo o anche collaborativo, e dunque, senza un deciso orientamento di favore per i modelli organizzativi della cd. amministrazione condivisa[24]. Hanno cercato di colmare tale lacuna le linee di indirizzo di AGENAS, che hanno, a loro volta, integrato le indicazioni fornite dal decreto ministeriale, individuando nella CdC “Hub” «il luogo in cui si possa sviluppare il coinvolgimento dei cittadini fino ad intraprendere percorsi di co-programmazione e co-progettazione». Secondo tale documento, infatti, CdC Hub dovrebbe includere sia i servizi erogati direttamente dal servizio sanitario, sia quelli erogati da altri attori come enti locali, farmacie dei servizi e di comunità, reti sociali e di volontariato appartenenti al Terzo Settore. La CdC Hub, così intesa, diventa il luogo nel quale si organizza e ricompone l’insieme dei servizi e delle attività offerte da tutti gli attori che si prendono cura della salute delle persone e della comunità nel suo territorio di riferimento[25].

L’altro elemento innovativo della CdC è, comunque, anche la particolare ampiezza soggettiva dei destinatari del suo intervento. Sebbene il Chronic Care Model (CCM) sia la base di tutte le novità del Piano nazionale di ripresa e resilienza[26], la platea dei destinatari della CdC è, infatti, ben più ampia, se si considera che la presa in carico non dovrebbe riguardare solo persone affette da condizioni di cronicità (semplice o avanzata), ma estendersi anche a persone sane (o apparentemente tali) verso cui indirizzare interventi di prevenzione e promozione della salute[27]. Tale scelta, unita all’ampiezza oggettiva dei servizi che la CdC intende assicurare, sia direttamente che attraverso la rete complessivamente presente sul territorio, la rende, nell’ideal-modello, sede di svolgimento di funzioni ed erogazione di servizi facenti capo sia all’area “sanità” (quindi alle Regioni ed agli enti ed aziende del SSR), sia all’area “sociale” (e quindi ai Comuni, ed all’ampia ed articolata rete pubblico-privata dell’assistenza sociale), con il contributo fattivo, come già rilevato, anche della società civile[28]. Tale unificazione organizzativa – si noti bene – viene propugnata senza modificare l’assetto legislativamente definito delle competenze (e delle relative responsabilità giuridiche): la riforma, del resto, ha come fonte un Piano che dichiara espressamente di essere adottato «a competenze invariate», tanto da collocare le risorse destinate al potenziamento dei servizi soc