Dott. Gabriele Veroi (Roma): “In genere queste neoplasie hanno un andamento indolente, ma la diagnosi va posta presto per prevenire progressioni di malattia, metastasi o recidive”
Sebbene relativamente raro - si contano poco meno di seimila casi in tutta Italia - il tumore dell’ovaio è tra i più aggressivi, tanto da essere inserito nella lista dei cosiddetti “big killers”, cioè quelli a più elevata mortalità. La grande maggioranza delle neoplasie ovariche è composta dal sottotipo epiteliale (comprendente, fra gli altri, il carcinoma mucinoso, che nelle forme avanzate risulta resistente ai trattamenti e presenta una forte tendenza alla recidiva). Tuttavia, l’ovaio può essere sede di insorgenza anche di tumori neuroendocrini (NET) e il loro corretto inquadramento è un prerequisito essenziale per l’impostazione di un percorso terapeutico che alla fine potrebbe rivelarsi favorevole.
UNO STUDIO ITALIANO PER COMPRENDERE LA DIFFUSIONE DEL TUMORE
Le neoplasie neuroendocrine si manifestano prevalentemente a livello del tratto gastro-entero-pancreatico (sono i tumori conosciuti con l’acronimo GEP-NET), ma la letteratura scientifica degli scorsi anni ha portato alla luce diversi altri organi che possono essere colpiti: polmoni, pelle e tiroide sono solo alcuni esempi e a questi, più di recente, si è aggiunto l’ovaio. Ad oggi sono molti gli interrogativi in merito alla diffusione delle neoplasie neuroendocrine dell’ovaio nella popolazione; ad essi sta cercando di dare risposta il dottor Gabriele Veroi, dell’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini di Roma, che ha avviato uno studio multicentrico dedicato proprio a questo particolare tipo di tumore ovarico.
“Presso il reparto di Endocrinologia, diretto dal dottor Roberto Baldelli, sono in cura tre donne con una diagnosi di neoplasia neuroendocrina dell’ovaio primaria”, spiega Veroi. “Per un tumore così raro si tratta di una casistica non trascurabile; perciò, abbiamo deciso di estendere la valutazione ad altri centri sul territorio nazionale, realizzando il primo studio nazionale sul NET ovarico, chiedendo inoltre la collaborazione ai colleghi di vari centri per segnalare ulteriori casi di neoplasia neuroendocrina primaria dell’ovaio”. Ne è nato un protocollo osservazionale, multicentrico, al quale aderiscono il Policlinico Gemelli di Roma, l’Università Federico II di Napoli, l’Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori - Fondazione Giovanni Pascale di Napoli e l’Università Vita Salute San Raffaele di Milano. Promotore è appunto l’U.O.S.D. di Endocrinologia del San Camillo Forlanini.
“Abbiamo già arruolato 23 pazienti, suddivise in due gruppi: 16 con una neoplasia neuroendocrina primaria dell'ovaio e le rimanenti 7 con metastasi ovariche di NET, il cui riscontro ha però costituito la prima manifestazione di malattia”, precisa Veroi. “La differenza è importante perché fino a pochi anni fa il ritrovamento di cellule neuroendocrine nell’ovaio avrebbe fatto pensare alle metastasi da altra sede. Invece, i moderni studi epidemiologici e la pubblicazione di casi clinici sull’argomento hanno confermato l’esistenza di specifiche neoplasie neuroendocrine ovariche. Ciò pone il clinico di fronte a una situazione particolare perché nel caso di un tumore neuroendocrino primario dell’ovaio non esistono percorsi diagnostici e terapeutici ad hoc, mentre il sospetto di metastasi implica altri tipi d’indagine, per trovare la sede primaria del tumore”. Ai fini dello studio, i medici hanno collezionato dati clinici e anamnestici, informazioni istologiche sui campioni tumorali, referti di esami strumentali (risonanza magnetica, TC addome e, laddove disponibile, PET) e informazioni sull’andamento della malattia e sulle terapie prescritte.
I risultati preliminari sono stati presentati alla Quarta Giornata della Salute del Paziente Oncologico, tenutasi lo scorso aprile a Castello di Torrimpietra, vicino a Fiumicino (RM); durante il convegno sono state affrontate tematiche trasversalmente correlate al paziente oncologico, fra cui l’importanza della medicina narrativa, il ruolo della nutrizione e dell’attività sportiva e la sfera della sessualità. Al progetto coordinato dal dott. Veroi è stato conferito uno speciale riconoscimento, che attesta l’interesse su questo tema. “Non ci aspettavamo di poter includere un numero così elevato di pazienti poiché la sede ovarica dei NET è una rarità nella rarità ma i primi dati suggeriscono che il problema sia più diffuso di quel che si pensava e che sia necessario avviare ulteriori ricerche, richiamando l’attenzione sulla tempestività della diagnosi e sulla conferma istologica da parte dei colleghi anatomopatologi, che possono così essere aggiornati su questa rara neoplasia”.
ADENOCARCINOMA E NET OVARICO: DIFFERENZE E SOMIGLIANZE
Lo studio italiano fotografa una situazione mai inquadrata in precedenza relativamente alla diffusione e alle caratteristiche dei NET ovarici, nonché alle differenze di questo tipo di neoplasia rispetto all’adenocarcinoma ovarico. “L’iter diagnostico dei due tumori è sovrapponibile poiché le pazienti giungono all’osservazione per alterazioni del ciclo mestruale o per non meglio precisati sintomi addominali, tra cui dolore, distensione e nausea”, puntualizza Veroi. “Il primo passo è l’ecografia dell’addome, con attenzione particolare alle ovaie; al riscontro di masse sospette si procede con la TC o con la risonanza magnetica”. A differenza dell’adenocarcinoma, il NET ovarico è più lento nel produrre manifestazioni sintomatiche che inducano a sospettarne la presenza, e ha la tendenza a cronicizzare. Ecco perché sono fondamentali le regolari visite di controllo.
Gli adenocarcinomi ovarici vengono affrontati in prima istanza con la chirurgia (nelle pazienti con tumore allo stadio iniziale), oppure col ricorso alla chemioterapia e ai farmaci inibitori di PARP, di assodata efficacia nelle donne con un profilo molecolare contraddistinto dalla presenza di mutazioni nei geni BRCA e da deficit della ricombinazione omologa. L’approccio chirurgico prevede un’ovariectomia totale con asportazione dell’organo intero, oppure, se le condizioni lo consentono, un percorso meno invasivo, con l’asportazione della massa in laparoscopia.
“Rispetto agli adenocarcinomi ovarici, che sono più aggressivi e hanno una progressione rapida, i tumori neuroendocrini ben differenziati hanno un andamento più lento, sia in termini di diffusione metastatica che di invasione dell’organo specifico”, spiega l’esperto. “Delle 16 pazienti incluse nello studio, 15 sono affette da un NET differenziato mentre l’ultima presentava una forma indifferenziata. In quel caso, purtroppo, il tumore è progredito in maniera rapida, dando metastasi e portando al decesso della paziente in poco tempo. Stiamo continuando a seguire le altre 15, osservando come i NET ovarici ben differenziati tendano ad essere focalizzati principalmente all’ovaio, con ridotta tendenza alla metastasi e un’evoluzione nel tempo più lenta. Questo, nella maggior parte dei casi, ha consentito un approccio chirurgico anche minimamente invasivo”. L’importanza dei controlli emerge anche nel follow-up poiché i NET ovarici hanno un tasso di evoluzione lenta e il rischio di una recidiva a distanza di anni non è mai trascurabile, nemmeno a fronte di un iniziale successo chirurgico.
TERAPIA CON RADIOLOGANDI: UNA SFIDA PER IL DOMANI
E se la chirurgia non funzionasse? Per i GEP-NET da alcuni anni è rimborsabile la terapia a base di radioligandi che potrebbe costituire un’opzione valida per i NET ovarici, a patto che gli esami istologici e molecolari confermino la fattibilità di tale scelta. “Naturalmente bisognerà svolgere studi clinici mirati ma questi trattamenti stanno rivoluzionando il mondo delle neoplasie neuroendocrine e potrebbero rivelarsi un’opzione valida anche per le forme dell’ovaio”, ammette Veroi.
Come spiega l’esperto, per i NET dell’ovaio è di fondamentale importanza che la ricerca punti ad ampliare il ventaglio terapeutico, specie per le pazienti più giovani, di cui è necessario preservare la fertilità in vista di future gravidanze. “Nella nostra casistica l’età mediana delle pazienti era di circa 38 anni, con alcuni casi anche piuttosto giovani, in cui la rimozione dell’ovaio ha consentito di eradicare il tumore ma con un impatto sull’equilibrio ormonale e sulla fertilità. Svolgere studi su possibili nuove terapie con gli analoghi della somatostatina o con i radioligandi potrebbe aprire la strada all’aggiornamento dei protocolli di trattamento per questi tumori, magari valutando una terapia di mantenimento che blocchi la progressione della malattia e accompagni la paziente fino a un’età accettabile per l’intervento chirurgico”.
Si tratta di prospettive future ma la qualità di vita rientra sempre più nei parametri di valutazione delle nuove terapie ed è attualmente molto sentito il tema della fertilità nelle pazienti che ricevono una diagnosi di cancro dell’ovaio in giovane età. Studi come quello promosso da Baldelli e Veroi forniranno spunti interessanti per trovare soluzioni nuove che consentano di mettere in atto percorsi di cura delle pazienti che siano sempre più personalizzati e in grado di garantire una futura gravidanza o di preservare la produzione ormonale.
“Se si cura una malattia, si vince o si perde, ma se si cura una persona si vince sempre, qualunque sia l’esito della terapia”. Questo il motto del convegno svoltosi a Fiumicino: un messaggio di speranza che non perde mai di validità.
