Enfermeras de práctica avanzada en Hospital a Domicilio - Cursos FNN

Advanced practice nurses in home care Hospital

Autor:

Glosario

EPA | Enfermera de práctica avanzada

CIE | Consejo Internacional de Enfermería

IDREPA | Instrumento de definición del Rol de la Enfermera de Práctica Avanzada

HAD | Hospitalización a Domicilio

OMS | Organización Mundial de la Salud

SEHAD | Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio

Resumen

Las enfermeras de practica avanzada se identifica por un conocimiento experto, un nivel de formación y unas competencias y habilidades avanzadas. Esta figura requiere una serie de competencias y unas características específicas, las cuales pasan por una escalada validada (IDREPA). En la unidad de Hospital a Domicilio la figura de la enfermera es clave para la atención del usuario y de las familias, destacando su autonomía y el liderazgo en la unidad.

Objetivo: Analizar los beneficios de la enfermera de práctica avanzada (EPA) en una unidad de Hospital a Domicilio.

Método: Se ha realizado una revisión sistemática a partir de una búsqueda de documentos desde el año 2000. Es un estudio observacional y transversal a través de ensayos y artículos de bases de datos como Elsevier, Scielo, Medline y tesis doctorales.

Resultados: Se analizaron diferentes artículos y tras la selección y el cribado se han seleccionado 17 artículos, eliminando los que no aportaban la información sobre la pregunta realizada. Todos los artículos coinciden al establecer los puntos clave de la práctica avanzada, la gestión y el liderazgo como base fundamental de una enfermera de practica avanzada y en consecuencia una cohesión y una mayor profesionalidad de los equipos de hospital a domicilio.

Conclusiones: Las enfermeras de práctica avanzada aportan una mejora del nivel de profesionalidad y unos beneficios directos hacia los pacientes y sus familias en la unidad de hospitalización a domicilio. Es necesario seguir desarrollando esta figura para seguir mejorando en la práctica asistencial.

Palabras clave: enfermería de practica avanzada; hospital a domicilio; liderazgo; competencias profesionales; revisión.

Abstract

Advanced practice nurses are identified by expert knowledge, level of training, and advanced competencies and skills. This figure requires a series of specific competencies and characteristics, which go through a validated escalation (IDREPA). In the Home Hospital unit, the figure of the nurse is key to the care of the user and their families, highlighting their autonomy and leadership in the unit.

Aim: Analyze the benefits of the advanced practice nurse (EPN) in a Hospital at Home unit.

Method: A systematic review has been carried out based on a search of documents since 2000. It is an observational and cross-sectional study through trials and articles from databases such as Elsevier, Scielo, Medline and doctoral theses.

Outcomes: Different articles were analyzed and after selection and screening, 17 articles were selected, eliminating those that did not provide information on the question asked. All articles coincide in establishing the key points of advanced practice, management and leadership as a fundamental basis for an advanced practice nurse and consequently a cohesion and greater professionalism of the home hospital teams.

Conclusions: Advanced practice nurses provide an improved level of professionalism and direct benefits to patients and their families in the home hospitalization unit. It is necessary to continue developing this figure to continue improving healthcare practice.

Keywords: advanced practice nursing; hospital at home; leadership; professional skills; revision.

Marco teórico

1. Introducción

El término de enfermera de práctica avanzada (EPA) aparece durante los años setenta del siglo XX en Estados unidos, en el momento que aparecen las figuras de la Nurse Practitioner (NP) y la Clinical Nurse Specialist (CNS), delimitándose en cuatro campos de la práctica enfermera: anestesista, matrona, clínica y practicante. Esta nueva figura nace como solución de falta de médicos en atención primaria y en consecuencia la enfermera adquiere características exclusivas, competencias expertas y una preparación especializada (1,2).

En el contexto europeo hay una gran variabilidad entre países en relación a la figura de las EPA en cada sistema de salud. Por un lado, en Alemania, Dinamarca y Bélgica no existe esta figura mientras que, por otro lado, en Finlandia o Suecia sí que se ha desarrollado estos roles, aunque falta por establecer requisitos de formación específicos. Por lo que hace en España, muchas comunidades autónomas han puesto en marcha iniciativas que incluyen estas figuras de enfermería más autónoma, de mayor practica competencial y de mayor complejidad intentando dar respuesta a la gran demanda de atención a la salud (2).

Actualmente, hay disponible trece definiciones de EPA emitidas por organismos oficiales que son muy diferentes entre sí, pero la definición más estandarizada es la emitida por el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) en el 2008 que define a una EPA como: “ una EPA es una enfermera especialista que ha adquirido la base de conocimientos de experto, las capacidades de adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para el ejercicio profesional ampliado cuyas características vienen dadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer. Como nivel de entrada se recomienda un título medio universitario”. (2,3)

2. Características de las Enfermeras de Práctica Avanzada (EPA)

Las características de la enfermera de práctica avanzada es la formación en la colaboración terapéutica con los pacientes, la mayor perspectiva holística de los cuidados, el desarrollo en pensamiento clínico experto hábil y el desempeño de una práctica clínica. Otros aspectos importantes consensuados de la enfermera de practica avanzada son: un amplio ámbito de acción respecto a la enfermería de pregrado, una mayor especialización y habilidades técnicas, un amplio y profundo ámbito de conocimiento, una práctica basada en la evidencia, una mayor autonomía en el ejercicio profesional y un mayor desarrollo de la profesión. Además, se han destacado siete características principales para definir la forma de trabajar de las EPA, estas son:

• El uso de conocimiento en la práctica enfermera: da énfasis a la importancia de que esta enfermera utilice la evidencia científica a la hora de su práctica clínica y de emitir juicios clínicos, mejorando su capacidad de razonamiento
• El pensamiento crítico y capacidad de análisis: la enfermera desarrolla la capacidad de interpretar, analizar, evaluar e inferir. Es necesario tanto conocimiento como sabiduría a través de la experiencia. 
• El juicio clínico y habilidad en la toma de decisiones: demostrar la capacidad de experteza a través de juicios clínicos y tomas de decisiones. Este aspecto va relacionado a la autonomía que adquiere esta enfermera.
• La habilidad de liderazgo: ser capaz de liderar un equipo de enfermería adquiriendo una base de conocimientos tanto científicos como experiencial. También colaborar en la toma de decisiones en el cuidado de los pacientes y orientar el desarrollo de políticas y protocolos. 
• La competencia profesional para guiar el proceso de pensamiento: la capacidad de escuchar y promover el desarrollo de las fortalezas del paciente, pero también favorecer el desarrollo de las otras enfermeras.
• La habilidad para la investigación: utilización de la investigación para guiar el trabajo clínico, demostrando habilidades para la búsqueda y revisión de la literatura científica como fines clínicos, investigación y educación.
• Generación de cambios en la práctica: el rol en la enfermera de practica avanzada pueda sugerir cambios y mejoras en la práctica clínica, abarcando el conocimiento, la experiencia y la investigación. (1)

3. Instrumento de validación de las EPA

El instrumento utilizado y validado para evaluar el grado en que las enfermeras realizan alguna actividad asistencial que permita distinguir la enfermera de practica avanzada es la escala IDREPA (Instrumento de definición del Rol de la Enfermera de Práctica Avanzada), validada en nuestra región por la doctora Sonia Sevilla. (4)

Este instrumento original en inglés, fue desarrollado por Micki i Ackerman donde introdujo las actividades de las enfermeras de practica avanzada en curas intensivas agudas. Posteriormente, este instrumento fue modificado por Chang et al con el objetivo de validar un instrumento de la delimitación de este rol en el contexto internacional. Este instrumento modificado resultó ser más fiable i con más validez ya que diferenció a través de 5 dominios las actividades de una enfermera de práctica avanzada. (5,6,7)

La escala IDREPA es la siguiente(8): gráfico 1 (anexo).

Y las puntuaciones medianas estándares en la escala IDREPA que indican una práctica avanzada en cada dominio son (8): tabla 2.

El contenido que ha medido en este instrumento es un indicador de continuidad asistencial, educación, liderazgo, crecimiento profesional y practicas seguras. Por una banda es una herramienta que proporciona una comprensión estandarizada de la práctica avanzada y da soporte al servicio de salud y al desarrollo del equipo multidisciplinario y por otra banda, se puede demostrar el logro de cada enfermera y orientarlas en su carrera profesional. (7,8)

4. Hospitalización a domicilio

La Hospitalización a Domicilio (HAD) es una modalidad asistencial capaz de atender y realizar cuidados de rango hospitalario en el hogar de los pacientes, siempre y cuando no sea necesaria la infraestructura hospitalaria y tengan una estabilidad clínica. La atención domiciliaria desempeña un papel fundamental en la longitudinalidad ya que facilita la prevención y el reconocimiento precoz de los problemas de salud, evita el sobrediagnóstico y es clave en la prevención cuaternaria, ya que cada vez hay un incremento de actividad más complejo a causa de los cambios demográficos y epidemiológicos (incremento de pacientes con edad avanzada, fragilidad, etc.). (9,10)

4.1 Historia

La Hospitalización a Domicilio se crea como modalidad asistencial en Nueva York gracias al Dr Bluestone en el año 1947. El Dr Bluestone destacaba la importancia de conocer el escenario terapéutico del usuario en su casa, conociendo el medio en el que vive. Seguidamente, Martin Cherkasky, creador de la primera unidad de HAD, y precursor de la medicina social, destaca que es imprescindible conocer los condicionantes sociales de un enfermo (qué come, donde vive, etc.). Diez años más tarde, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se mostraba a favor de la extensión de las actividades hospitalarias a la modalidad de hospitalización alternativa. (11)

4.1.1 HAD en España

En España el desarrollo de la HAD comenzó en el año 1981 en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón y posteriormente le siguieron otros grandes hospitales del estado. Actualmente, hay más de 110 unidades distribuidas en diferentes comunidades autónomas donde en un principio se diseñó por la necesidad de liberar camas de hospitalización convencional ante la creciente y compleja demanda sanitaria y, sin embargo, a lo largo de los años, esta unidad se ha consolidado y prevalece la atención con el recurso más adecuado y donde la continuidad asistencial y la participación del paciente sea indispensable para una atención excelente al usuario.

En el año 2006 se fundó la SEHAD (Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio) por la fusión de diversas sociedades autonómicas. Esta sociedad ha reunido a los profesionales que se dedican a la HAD en España, aunque algunas comunidades no tienen HAD como por ejemplo Castilla la Mancha. (9,11)

4.2 Criterios de inclusión y ventajas

Los criterios de inclusión principales de un ingreso de HAD son:

• Cumplir los criterios clínicos de ingreso: diagnostico establecido, estabilidad clínica que no precise supervisión constante por parte de personal sanitario y posibilidad de realizar tratamiento en el domicilio del paciente.
• Requerimiento de cuidados y seguimientos de intensidad hospitalaria (no de atención primaria).
• Buen soporte domiciliario de los cuidadores principales (familiares, cuidadores) en cuanto a vigilancia básica y cuidados personales, así como ayuda en dispensación de la medicación y alerta en caso de empeoramiento.
• Condiciones adecuadas en la vivienda y teléfono de contacto accesible
• Vivir en el área de actuación de las unidades de HAD
• Consentimiento del consentimiento del paciente y de los familiares

También es importante tener en cuenta que un ingreso en Hospital a Domicilio evita ingreso innecesario a una planta de hospitalización convencional (ingreso directamente des del servicio de urgencias, derivación de atención primaria, etc.) y, por otro lado, ayuda a realizar un alta precoz de las unidades de hospitalización.

Sin embargo, la Hospitalización a Domicilio también tiene retos a las que tiene que dar respuesta de forma urgente, entre los más destacados es la carencia de recursos y personal. La atención domiciliaria, como se ha mencionado anteriormente, es fundamental para garantizar la longitudinalidad y calidad de la atención sanitaria, pero es importante tener en cuenta los retos logísticos y de recursos para ofrecer una atención eficaz y eficiente. También, es necesario más investigación y datos que ayude a definir la forma de trabajo y la coordinación con todos los servicios anexos y realizar un trabajo interdisciplinar, así como un buen liderazgo de todos los profesionales. (9,10)

5. Las Enfermeras de Práctica Avanzada (EPA) en Hospital a Domicilio

La figura del profesional sanitario referente en Hospital a Domicilio es clave para la atención de los usuarios ingresados en esta modalidad. Es necesario una serie de requisitos y competencias para una buena respuesta a la demanda y la complejidad de estos pacientes, así como un buen liderazgo. (12)

5.1 Competencias profesionales de enfermería

Las características de la enfermera de práctica avanzada en Hospital a Domicilio se diferencian en la experteza y profesionalidad en los ámbitos de educación, práctica clínica, investigación y liderazgo. El grado de autonomía puede evolucionar o ampliarse durante el paso de los años a medida que el concepto de practica avanzada va adquiriendo reconocimiento. Las competencias que se describen para determinar una EPA en esta unidad son las siguientes:

• El grado de autonomía a la hora de tomar decisiones o realizar técnicas especificas en el cuidado del paciente hospitalizado en casa
• Preparación educativa superior a una enfermera general
• Reconocimiento formal de los programas educativos que preparen a las enfermeras específicamente para ser una EPA.
• Un rol de enfermería enfocado a la prestación de cuidados, prevención de enfermedades y cura directa sobre la base de servicios sanitarios.
• La capacidad de integrar la investigación haciendo una práctica basada en la evidencia, la educación, el liderazgo y la gestión clínica
• Gestión de casos y trabajo interdisciplinar con los diferentes servicios (atención primaria, urgencias, hospitalización convencional, etc.)
• Evaluación, juicio y toma de decisiones de nivel avanzado
• Planificación, coordinación e implementación de acciones para potenciar el servicio
• Capacidad de prestar apoyo y/o consultoría a otros profesionales sanitarios del equipo. (13)

5.2 Liderazgo en la unidad de Hospital a Domicilio

El término “líder” se usa desde el año 1300 pero la palabra “liderazgo” es conocida en inglés como leadership en la primera mitad del siglo XIX. El liderazgo se representa como el proceso de ejercer influencia sobre una persona un grupo de personas que entre todos se esfuerzan para alcanzar un objetivo en determinadas situaciones. Por lo tanto, el comportamiento del líder genera un reflejo del desempeño del grupo de trabajo y se desarrolla en cada persona, a pesar de que haya personas que nazcan con características que faciliten y tengan una predisposición para ser lideres. Las enfermeras de práctica avanzada serían las referentes del liderazgo en la unidad de Hospital a Domicilio. Según un estudio sobre las competencias necesarias de las enfermeras de enfermería en atención domiciliaria realizado en Barcelona en el 2015, la categoría más valorada e importante por las enfermeras es la atención integral centrada en el paciente. También, se considera imprescindible la relación de ayuda y la alianza terapéutica. No obstante, es necesario que el sistema sanitario contemple y evalue suficientemente este tipo de dispositivo y se cree la necesidad de formar a más profesionales buscando un equilibrio entre competencias técnicas y transversales en el marco de una atención domiciliaria saludable y de calidad. (14,15)

Justificación

La enfermera de práctica avanzada cada vez está tomando más protagonismo y un papel fundamental en las unidades de hospitalización no convencional, en especial en las unidades de Hospital a Domicilio. Estas enfermeras desarrollan una autonomía y una exclusividad en sus competencias que se diferencian del resto del personal.

En el Consejo Ejecutivo número 144 de la OMS, la fusión del Consejo Internacional de Enfermería y la Organización Mundial de la Salud mostró que se debería invertir en estrategias y formación para el desarrollo de los roles de enfermería de práctica avanzada, ya que se ha demostrado su elevada eficacia en las unidades sanitarias. (11) Por lo tanto, debida a esta apuesta para seguir desarrollando esta enfermera de práctica avanzada en todas las comunidades autónomas, en este trabajo se pretende estudiar la importancia y el beneficio que puede aportar en una unidad de hospitalización alternativa, en concreto de Hospital a Domicilio.

Objetivos

Objetivo general:

• Analizar los beneficios de la enfermera de práctica avanzada (EPA) en una unidad de Hospital a Domicilio

Objetivos específicos:

• Detectar las competencias necesarias para ser una enfermera de práctica avanzada
• Conocer los factores asociados a un buen liderazgo en esta área

Desarrollar las competencias necesarias de enfermería en esta unidad

Metodología

Material y métodos

Para la realización de esta investigación se ha realizado una revisión sistemática a partir de una búsque