Los ensayos clínicos descentralizados son a la vez una oportunidad y un reto para todos aquellos que nos dedicados a la investigación clínica. La clave está en la cooperación y el compromiso de todas las partes implicadas, solo así conseguiremos que los ensayos clínicos descentralizados sean un éxito para todos las partes, empezando por los pacientes
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado recientemente la «Guía para la Realización de Elementos Descentralizados en Ensayos Clínicos», un documento que marca un hito en la modernización de los ensayos clínicos en España. Esta guía aborda la descentralización de los ensayos clínicos, acercando los procedimientos del estudio a los participantes mediante el uso de tecnología, servicios y procesos, todo ello manteniendo la seguridad de los participantes y la fiabilidad de los datos.
La guía destaca que «la descentralización de los ensayos clínicos consiste en acercar los procedimientos del estudio a los participantes utilizando para ello distintas capacidades que combinan tecnología, servicios y procesos». Este enfoque no solo mejora la accesibilidad y la inclusión de los participantes, sino que también ofrece una mayor flexibilidad, permitiendo la transferencia parcial o total de las actividades del ensayo clínico a su propio domicilio y/o a otro centro fuera del principal.
Reclutamiento de pacientes
No es ningún secreto que los ensayos clínicos necesitan pacientes para probar sus medicamentos innovadores y tampoco es ningún secreto que la sociedad necesita de los ensayos clínicos para que dichas terapias lleguen a la población y podamos beneficiarnos de estas medicaciones innovadoras, ya sea para buscar la cura a muchas enfermedades o al menos, poder tratarlas y darnos tiempo y calidad de vida.
Es por ello, que el reclutamiento de pacientes es un punto crítico en cualquier ensayo clínico y la descentralización de su búsqueda es una necesidad que llevamos viendo desde hace varios años.
Uno de los elementos clave de esta descentralización es el reclutamiento digital, a través del uso de plataformas digitales que facilitan la preselección de participantes, las cuales no solo nos ayudan en la búsqueda de pacientes en otros nichos que no sea el propio hospital, sino que además mejoran el conocimiento y la difusión sobre los ensayos clínicos y por tanto, facilitan el acceso a la información para participantes, cuidadores y profesionales sanitarios.
Además, el reclutamiento digital permite una mayor eficiencia en la identificación de candidatos adecuados para los ensayos clínicos, utilizando algoritmos y sistemas automatizados que analizan los datos de salud y antecedentes de tratamiento de los posibles participantes. Esto no solo agiliza el proceso de selección, sino que también aumenta la precisión y la relevancia de los candidatos seleccionados, asegurando que los ensayos clínicos se realicen con los participantes más adecuados y evitando traslados innecesarios a los posibles participantes. La guía también destaca la importancia de la armonización de los requisitos que deben cumplir las plataformas en cuanto a seguridad y las herramientas y canales utilizados en la difusión de los ensayos clínicos, lo que facilitará el proceso de aprobación por el Comité de Ética y favorecerá su uso.
Consentimiento informado electrónico
Otro aspecto fundamental es el consentimiento informado electrónico (eCI), un método que permite la firma remota, lo que facilita que la información del ensayo pueda ser proporcionada a los participantes sin necesidad de estar en una visita presencial en el hospital. No hay que olvidar que los seres humanos somos inherentemente sociales y dependemos de las interacciones con otros para nuestro bienestar emocional y mental. La conexión con otras personas nos proporciona apoyo, sentido de pertenencia y oportunidades para compartir experiencias y emociones, por lo que el eCI siempre debe venir acompañado de la explicación del médico a través de sistemas de telemedicina, por ejemplo. Además, debe proporcionar la misma información que el consentimiento en papel, pero el formato electrónico te da la opción de incluir componentes multimedia, permitiendo diferentes opciones de lectura e interacción para el futuro paciente. Esto proporciona una mayor accesibilidad de todos los participantes a los ensayos clínicos y una mayor diversidad en la población reclutada. Igualmente es obligatorio mantener la opción del papel para asegurar que no exista brecha digital y ningún posible paciente pueda quedarse atrás.
Telemedicina
La telemedicina es otro componente crucial de los ensayos clínicos descentralizados. La guía la define como «el uso de tecnología de la información y la comunicación para facilitar atención médica a un participante a distancia». Este enfoque reduce la necesidad de visitas al centro sanitario, aumentando la accesibilidad y comodidad para los participantes. Además, permite la comunicación de información relacionada con la seguridad en tiempo real, junto con los parámetros de calidad de vida. La telemedicina puede permitir que los participantes en ensayos clínicos no tengan que acudir al centro sanitario de investigación o que acudan con menos frecuencia, siempre y cuando no se requiera exploración u otra intervención y que éstos tengan acceso a comunicaciones móviles y/o por vídeo con su médico-investigador.
Así pues, la telemedicina es un elemento descentralizador que permite acercar el ensayo clínico al participante, facilitar el reclutamiento sin discriminación generacional o social y aumentar la retención facilitando la conciliación de la vida familiar y laboral. Los participantes podrán también comunicar información relacionada con la seguridad en tiempo real, junto con los parámetros de calidad de vida.
No obstante, a pesar de los beneficios que aporta, la telemedicina también presenta algunos retos para todas las partes interesadas, como son la brecha digital, y una inversión de tiempo tanto por parte del participante, para aprender a gestionar las herramientas digitales, como por parte del investigador, para asegurar que el participante ha adquirido los conocimientos suficientes para el correcto funcionamiento de dicha tecnología.
Por todo ello, nuestra recomendación es que el uso de telemedicina sea proporcionado y no se pierda la interacción presencial con el equipo investigador, ya que como antes he mencionado, somos seres sociales y el cuidado de la salud mental debe estar presente en nuestro día a día.
También hay que garantizar la privacidad de los participantes y la confidencialidad de sus datos para no revelar información o datos a destinatarios no deseados, así como impedir el acceso inadvertido de las herramientas de telemedicina por parte de personas ajenas al ensayo. Con este fin, cabe destacar, que el uso de plataformas/aplicaciones con transmisión de datos, precisa la presentación de una evaluación del impacto relacionado con la protección de datos. Asimismo, la tecnología y/o plataformas utilizadas deberán permitir siempre el acceso a los registros ante una posible auditoría o inspección.
Servicio de asistencia sanitaria móvil
El servicio de asistencia sanitaria móvil (ASM) es otra opción a valorar en los elementos descentralizados. Este servicio implica la asistencia de un personal sanitario cualificado al domicilio del participante para la realización de determinados procedimientos del estudio. La guía subraya que «la realización de procedimientos relacionados con el ensayo en el domicilio o lugar acordado solo debe realizarse si estos no causan un riesgo adicional para el participante del ensayo, convivientes o cuidadores ni para la confiabilidad de los datos». La correcta vigilancia de la seguridad del tratamiento es crucial, y debe haber procedimientos establecidos para informar y gestionar los eventos adversos observados por el participante del ensayo o por cualquier persona delegada durante las visitas domiciliarias. Es decir, que tenemos que asegurarnos que el personal que acuda al domicilio del paciente tenga la capacitación necesaria en el ensayo, BPCs y esté todo documentado bajo los procedimientos habituales del promotor.
Evidentemente, las decisiones médicas deben seguir siendo responsabilidad de un médico cualificado. En el caso de que el centro decida utilizar personal de su propio servicio para desplazarse al lugar acordado con el participante, es responsabilidad del investigador principal asegurar que está adecuadamente cualificado y formado en las tareas para las que se les ha delegado. También se debe asegurar que el personal está cubierto por el seguro de indemnización correspondiente que cubra el desplazamiento al domicilio o lugar acordado con el participante. Para estos procedimientos o exámenes del ensayo realizados fuera del centro sanitario de investigación, los elementos más relevantes a tener en consideración son la cualificación del personal de ASM, la formación y delegación de tareas en el estudio, la privacidad y confidencialidad de los datos personales, la documentación fuente y el protocolo.
Entrega de medicamentos a domicilio
Otro elemento destacado en la guía publicada por la AEMPS es la entrega de medicamentos en el domicilio del participante. Este proceso incrementa la flexibilidad en la realización de los ensayos clínicos, permitiendo que los participantes reciban el tratamiento farmacológico directamente en su domicilio. La guía señala que «la entrega de la medicación al participante siempre deberá realizarse desde el centro investigador o de su farmacia delegada, y nunca directamente desde las instalaciones del promotor o sus delegados». Este elemento descentralizado deberá estar recogido en el protocolo del ensayo (o documento anexo), en la hoja de información al paciente y en el consentimiento informado. Todas las partes involucradas, incluido el servicio de farmacia, deberán estar informadas de la puesta en marcha de este procedimiento.
Un factor importante a considerar será la complejidad del manejo de la medicación y las responsabilidades que se asumirán por cada uno de los roles involucrados en el centro y por parte del promotor (p.ej. contratación de servicios de transporte/distribución, etc.).
En cualquier caso, toda aplicación de procesos descentralizados debe garantizar siempre que el investigador principal del ensayo y el promotor puedan cumplir sus obligaciones legales según lo establecido en los apartados 4 y 5 de las normas de BPC del ICH. Se deberán tener en cuenta todos los aspectos y consideraciones aplicables para España, incluidos en el documento publicado por la EMA: Recommendation Paper on Decentralised elements in clinical trials / Appendix: National Provisions Overview, V02, dd 13 March 2023 for Spain y según el Documento de Instrucciones de la AEMPS.
Centros satélites o colaboradores
Finalmente, la guía aborda la colaboración con centros satélites/colaboradores. En determinados ensayos clínicos se puede dar la situación de que algunos de los centros participantes cuenten con instalaciones y/o centros asociados situados en localizaciones diferentes, y que colaboren con las actividades de preselección y reclutamiento de participantes, y/o realicen visitas de seguimiento/tratamiento y/o procedimientos específicos del ensayo. Este tipo de centros se denominan centros satélites/colaboradores y se encontrarán vinculados a un centro sanitario principal del ensayo. No es un concepto nuevo, pero esta guía si nos ayuda a detallar como tratar este tipo este tipo de centros, cómo documentar su participación, cualificación, etc…Este tema cobrará una gran importancia a corto y medio plazo, ya que forma parte del plan estratégico de farmaindustria fomentar la investigación clínica en atención primaria y hemos visto que es de gran valor en muchos ensayos clínicos tener centros de primaria asociados a los hospitales principales, ya que en muchos casos, el paciente puede estar disponible en ambos contextos
Es esencial que «las funciones, responsabilidades específicas y delegaciones del promotor, el investigador y los centros satélites estén claramente definidas y entendidas por todas las partes antes de su inicio» y que todo ello esté bien documentado en los planes del estudio y/o documentos esenciales donde se recoja habitualmente esta información
Gracias a estos procedimientos de descentralización, en definitiva, los ensayos clínicos pueden integrarse mejor en la rutina diaria de los participantes del ensayo, reduciendo el tiempo y la movilidad necesarios. Como consecuencia, más participantes accederían a tratamientos novedosos independientemente de su localización, preservando su bienestar y calidad de vida. Del mismo modo, se contribuiría a evitar el empeoramiento de la situación clínica de muchos participantes con relación a los traslados al centro.
Por todo ello, lo descrito en la guía de la AEMPS representa un avance significativo en la modernización de los ensayos clínicos en España. La descentralización permite una mayor flexibilidad y accesibilidad para los participantes, ampliando el grupo de participantes elegibles y facilitando su inclusión y retención en los ensayos clínicos. Además, en estos tiempos convulsos, donde hemos vivido una pandemia hace muy pocos años y existen distintas alarmas de que puede haber nuevos desastres naturales, pandemias, etc., disponer de una metodología de este tipo y poder integrarla en los ensayos clínicos junto con el apoyo analógico, da ciertas garantías de que nuestros pacientes podrán continuar con sus tratamientos innovadores, también en casos de adversidad
La cooperación y el compromiso de todas las partes implicadas son fundamentales para el éxito de los ensayos clínicos descentralizados, así como la dotación de los recursos necesarios en los casos que corresponda.
